隨著DRG試點的推開，不僅醫(yī)療服務和產(chǎn)品市場將面臨較大的調整，商業(yè)健康險也將面臨改變。在這其中，以定額給付為主的疾病險不會受到影響，影響較大的主要是賠付型的醫(yī)療險，其中又以只賠付住院的保險受波及最大。這是因為隨著醫(yī)保支付規(guī)則的改變，對于基于醫(yī)保之上來開發(fā)的醫(yī)療險，用戶需求和由此導致的理賠需求將改變市場的趨勢。

對于只賠付住院的商業(yè)保險來說，DRG對商保的直接影響分為兩部分，一部分是對銷售端的影響，用戶因為住院醫(yī)保規(guī)則的改變，對產(chǎn)品的需求發(fā)生了一定的改變，這將推動保險公司去重新設計產(chǎn)品來滿足客戶的新需求。另一部分主要集中在理賠上，由于醫(yī)保賠付規(guī)則的改變，原先可以賠付的可能會出現(xiàn)不滿足條件而無需賠付，或者由于自費比例的上升，原先賠付金額的數(shù)量出現(xiàn)了大幅上升。

DRG實施之后，常規(guī)手術的理賠金額將出現(xiàn)明顯下降，而復雜手術的理賠金額將出現(xiàn)明顯上升，這將推動用戶去購買覆蓋更深的產(chǎn)品，原先對輕癥的覆蓋不再具有吸引力。

DRG實施將導致醫(yī)院對原先的住院費用結構進行拆分，將入院后的檢查和部分藥品開支移入門診。同時，由于必須縮短住院時長以滿足單個病組的費用不超額，將推動病人出院后的門診增加，隨著這部分原先在住院的費用被移入門診，部分原可獲得賠付的保單事實失效，這會導致部分用戶購買意愿下降。特別是對于類似百萬醫(yī)療險這樣的高免賠額產(chǎn)品，隨著DRG病組費用上限的確定，部分用戶在常規(guī)手術后拆醫(yī)保后的費用將大大低于原先的金額，將無法獲得賠付。

另一方面，隨著DRG實施，醫(yī)生和醫(yī)院的收入明顯受限，為了提高醫(yī)院的收入，醫(yī)療機構會誘導用戶使用自費產(chǎn)品，這導致用戶為了防止未來可能出現(xiàn)的高額支出而更愿意購買商業(yè)醫(yī)療險。未來常規(guī)手術將成為醫(yī)院維持營收規(guī)模的主要手段，從中獲取較為有限的利潤。醫(yī)院的主要著眼點將集中在難度系數(shù)更高的手術，這一方面是能獲得更好的醫(yī)保賠付，另一方面也是能夠誘導用戶使用自費高值耗材和特藥。用戶為防范可能出現(xiàn)的風險，將更愿意采購能覆蓋這些高值自費產(chǎn)品的保險。

雖然用戶可能更愿意購買健康險，但在醫(yī)療險領域，隨著常規(guī)住院無法獲得有效的賠付，用戶的獲得感大大下降了，這導致了用戶的分化。一部分認為遠期風險更重要的會選擇去購買定額給付型的重疾險，而另一部分擔憂當下健康風險的則仍然會留在醫(yī)療險領域，但會對產(chǎn)品可報銷的范圍有更多要求，尤其是很多現(xiàn)在作為競爭點的輕癥和中癥報銷范圍已經(jīng)不認為是購買的優(yōu)先選擇，而是更多的選擇重癥的覆蓋。這將推動當前的細節(jié)化的競爭再度轉向。

而從后端來看，隨著常規(guī)手術的理賠金額下降，復雜手術的理賠金額上升，保險公司如何去控制賠付率將成為一個很大的挑戰(zhàn)。

雖然說常規(guī)手術的賠付金額下降對連帶的騙保問題也解決了一部分，但畢竟個案的金額很小，對理賠率的沖擊不大。但隨著醫(yī)療機構誘導自費高值耗材和特藥的使用，日益增多的高昂理賠個案對當前較低的理賠率將形成很大的沖擊。當然，隨著市場用戶量的積累，未來寬進嚴出的產(chǎn)品銷售和理賠模式將改變，醫(yī)療險產(chǎn)品的核保將越來越嚴格，這將有助于對理賠的控制。

但由于中國商保整體的弱勢地位，對醫(yī)療機構的控制無能為力，只能去嚴格控制用戶，未來理賠只會越來越嚴格，一方面導致糾紛上升，一方面也導致用戶的分化進一步明晰，不會再像現(xiàn)階段這樣容易獲客和留客。有經(jīng)濟實力的用戶可能會去購買無免賠額或者低免賠額的相對保費較貴的產(chǎn)品，普通用戶進一步滑向互助，繼續(xù)留在低保費高免賠額產(chǎn)品的用戶將出現(xiàn)下降，這也將推動產(chǎn)品結構的改變。

當然，從長期醫(yī)療險來看，似乎能避免上述的問題，通過多年內共享1萬元免賠額，而不是1年內免賠額為1萬，即能繼續(xù)覆蓋輕癥和中癥，也能覆蓋重癥。但隨著保監(jiān)會的健康險管理新規(guī)定出臺，由于長期醫(yī)療險的費率可逐年調整，未來隨著理賠率的上升，保費價格的上漲在所難免，未來用戶的分化仍然是一個明確的趨勢。

從簡要的分析來看，DRG的逐步推進將對商業(yè)健康險市場帶來一定的改變，但因為DRG的實施是一個較長的過程，用戶和保險公司都有一個過渡期去適應和調整自身的需求和供給。但用戶和產(chǎn)品的分化將是下一步發(fā)展的重點。