“隨著全民醫(yī)保體系的基本建成，醫(yī)療技術(shù)和服務不斷改進，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化，這些對健康保險制度建設(shè)和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)?！便y保監(jiān)會有關(guān)部門負責人如是回應公眾的關(guān)切。

近日，耗時兩年修訂的《健康保險管理辦法》（2019）（以下簡稱《辦法》）終于對外發(fā)布，并將于12月1日正式施行?！掇k法》從健康保險定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營等方面進行全面的修訂，而修訂前的上一版規(guī)范的推行，還要追溯到2006年。

十余年間，健康保險市場發(fā)生了哪些變化？援引銀保監(jiān)會的數(shù)據(jù)，2019年前三季度，我國健康保險保費收入為5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%——這一比重在2015年時僅為12%。從發(fā)揮功能和作用的角度看，健康保險已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。而不斷成熟的監(jiān)管環(huán)境，勢必催生更加健康的發(fā)展機遇，保險企業(yè)又該如何把握？

新晉醫(yī)療意外險，但整個蛋糕并未增加

作為本次修訂的亮點之一，《辦法》在醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等原有基礎(chǔ)上，將醫(yī)療意外保險納入健康保險的范疇。

銀保監(jiān)會有關(guān)負責人表示，由于個體差異性、疾病復雜性以及醫(yī)療技術(shù)局限性等因素，同樣的醫(yī)療行為對不同病人可能有不同的醫(yī)療結(jié)果；也正是基于“行為”與“目的”的不完全對應，“醫(yī)療意外”才就有了存在的正當性，為醫(yī)療意外險打開了一個細分市場。

這是否意味著一個新的險種藍海？“從整個保險市場去看，醫(yī)療意外險進入《辦法》并沒有產(chǎn)生多大的影響?！笨孔V保CEO吳軍指出，“醫(yī)療意外險此前就已經(jīng)存在，這次《辦法》修訂之后，保險市場的蛋糕沒有變大，而競爭變得更加激烈了。”

認為此次醫(yī)療意外險加入健康保險的影響較小的，還有健易保合伙人兼首席產(chǎn)品官陳修國：“原本（醫(yī)療意外險）是屬于意外險的范疇，現(xiàn)在又人為地把它劃分到健康保險里面。退一步看，這回也只是加入了一個名稱罷了，缺乏相應的細則規(guī)范，所以本質(zhì)上不會產(chǎn)生什么影響?！?

按照醫(yī)療意外險的設(shè)計初衷，其能在一定程度上避開責任歸屬的難題。對于醫(yī)療事故而言，歸責于醫(yī)護人員的部分由醫(yī)院“買單”，反之，則是患者自行承擔。然而，醫(yī)療問題難免會遇到不易區(qū)分或歸責的情況，此時醫(yī)療意外險就能發(fā)揮相應的保障作用。

“說到底，醫(yī)療意外險的市場競爭還是落在人才上?！眳擒娧a充道，如何聚攏一批醫(yī)療意外方面的專業(yè)隊伍，將是險企“狹路相逢勇者勝”的關(guān)鍵。

長期險費率可調(diào)整，規(guī)模與利潤仍需平衡

按照原《辦法》的規(guī)定，可進行費率調(diào)整的僅有短期健康險產(chǎn)品，而長期健康保險（通常保險期限超過一年）卻面臨缺乏費率調(diào)整政策支持、市場開發(fā)緩慢的窘境。“反過來也可以理解成，由于短期健康險市場的火爆，為了控制長期產(chǎn)品的風險，《辦法》這次特意給后者新增了類似的通道?！标愋迖忉屨f。

無疑，放開長期險的費率調(diào)整是多贏的。從保險人的角度分析，保險公司此前之所以較少開發(fā)長期險，很大部分的風險來自費率固定所面臨的醫(yī)療通脹、醫(yī)療技術(shù)進步導致費用增加；而從投保人的方面出發(fā)，對保險公司隨意停售保險產(chǎn)品（以應對費用上漲風險）的擔心，也制約著長期險的創(chuàng)新發(fā)展。

中國保險行業(yè)協(xié)會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚就曾指出，長期險的費率可調(diào)整，使續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期健康保險的保險公司提供了制度保障，有利于推動健康險產(chǎn)品的多元化發(fā)展，并為消費者提供靈活的長期醫(yī)療健康保障。

“長期險費率可調(diào)整，這在車險里就有先例，”吳軍補充說，“是一種基于駕駛行為的保險（UBI）。舉個例子，駕駛員如果保持良好的行車記錄，違規(guī)或者事故發(fā)生越少，那么保險公司就可以根據(jù)這些表現(xiàn)給他降低保費。從本質(zhì)上說，長期險費率的可調(diào)整，旨在引導用戶養(yǎng)成正面的習慣，在健康方面就是促成用戶的自我健康管理，從而實現(xiàn)保險企業(yè)和消費者的共贏?！?

但與此同時，險企也需要思考市場規(guī)模與利潤的微妙關(guān)系。吳軍認為，保險市場的規(guī)模越大，保險公司的賠付成本就會越低，利潤也越豐厚。然而隨著用戶的健康管理水平提升，個體的保險費用將保持下降。

“作用到保險整體市場上，盤子是越做越小的，這也是保險公司的隱憂之一。在這種邏輯下，如果追求規(guī)模，那么保險公司可用來持續(xù)開拓市場的利潤將進一步減少；而當保險公司缺乏足夠的利潤維持正常運轉(zhuǎn)，勢必得依賴提高保費來存活，原來打開的市場則會萎縮掉?！眳擒姺治稣f道，長期險費率的可調(diào)整，一方面固然有助于險種創(chuàng)新，另一方面，保險公司也需要找到風險控制的平衡點。

健康管理C位出道，生態(tài)的故事才剛開始

從第十條的“保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療服務機構(gòu)和健康管理服務機構(gòu)的合作”，再到第六章“健康管理服務與合作”的出現(xiàn)，健康管理可謂是完成了從幕后走到臺前的轉(zhuǎn)變。

根據(jù)《辦法》，保險公司可將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務。“采用健康管理的形式，降低保險的賠付率，這對跨行業(yè)的合作無疑具有很大的吸引力?！标愋迖硎荆】倒芾淼膬?nèi)容首次在《辦法》中作為專門章節(jié)出現(xiàn)，將是一個值得注意的新方向和新趨勢。

數(shù)據(jù)方面，《辦法》將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到20%。除此之外，對于超出20%限額的服務，也可單獨定價，在合同中明示健康管理服務價格。

“之所以在健康保險規(guī)范里面提健康管理，也是多方訴求的題中之意?！眳擒姳硎荆皩嶋H上，沒有健康管理的存在，健康保險的地位是很尷尬的。我們從消費者需求的優(yōu)先級看，第一肯定是希望自己不生病，其次是生病之后能治好病，最后才是金錢賠償。消費者需要控制風險，而這個過程發(fā)生在事前和事中，經(jīng)濟上的保險賠償對于這種風險的影響是比較小的?！?

不過，這就意味著多方協(xié)作的水到渠成嗎？現(xiàn)實的挑戰(zhàn)在于，保險公司缺乏相應的健康管理經(jīng)驗，這部分的服務需要與健康管理公司配合，但具體的探索形式，例如合理用藥等，還需要行業(yè)的更多實踐。除此之外，正如吳軍所擔憂的，保險公司更多地是一家金融企業(yè)，“錢來錢往”，交易的標的應該落在資金方面，在此基礎(chǔ)上提供健康管理服務，存在一定的違規(guī)風險。

“這也是中國銀保監(jiān)會在答記者問時提及，后續(xù)將完善相關(guān)配套細則的原因?！眳擒娮詈笳f道，“健康保險+健康管理”的生態(tài)空間足夠大，《辦法》已經(jīng)打響了“第一槍”，保險公司如何把握這波機遇，仍舊值得行業(yè)期待。