在11月20日的國務(wù)院常務(wù)會議上，李克強(qiáng)總理對于近期引起行業(yè)熱議的藥品集中采購作出了新的指示。根據(jù)官媒報道，在本次國務(wù)院常務(wù)會議上，李克強(qiáng)總理共提出了四點(diǎn)要求，分別是：

一是擴(kuò)大集中采購和使用藥品品種范圍。優(yōu)先將原研藥與仿制藥價差較大的品種，及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的基本藥物等納入集中采購，以帶量采購促進(jìn)藥價實(shí)質(zhì)性降低。構(gòu)建藥品國家集中采購平臺，依托省（區(qū)、市）建設(shè)全國統(tǒng)一開放采購市場。

二是確保集中采購藥品穩(wěn)定供應(yīng)和質(zhì)量安全。建立中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)急儲備、庫存和產(chǎn)能報告制度，加強(qiáng)中標(biāo)藥品抽檢，實(shí)行市場清退制度。建設(shè)藥品追溯系統(tǒng)，明年底前率先實(shí)現(xiàn)疫苗和國家集中采購使用藥品“一物一碼”，并可由公眾自主查驗(yàn)。

三是制定實(shí)施國家用藥管理辦法。推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先使用國家基本藥物和醫(yī)保目錄藥品。加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，依法查處不合理用藥行為。建立健全藥品價格常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。在總體不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，穩(wěn)妥有序試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價格的優(yōu)化。

四是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。原則上對同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過一致性評價的仿制藥等實(shí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。

事實(shí)上，對于中國醫(yī)改進(jìn)程而言，政策的影響占比相當(dāng)大，所以對于未來藥品集中采購以及國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入將怎樣發(fā)展，我們亦可以從上述四點(diǎn)要求中找出一些端倪。

改革沒有回頭箭

首先需要明確的，對于公權(quán)力機(jī)關(guān)而言，改革是沒有回頭箭的，藥品集中采購在未來的發(fā)展不可能半路中止或改回之前的道路，改革亦是一個試錯的過程，在這場醫(yī)療改革中，任何一方都在摸著石頭過河，官方是，企業(yè)亦是。

李克強(qiáng)總理的第一條要求是擴(kuò)大集中采購和使用藥品品種范圍，這一點(diǎn)非常重要的地方在于，官方已經(jīng)認(rèn)為從去年年底進(jìn)行的藥品集中采購招標(biāo)等措施是可行的，符合官方當(dāng)初想要降低藥價，加大醫(yī)?？刭M(fèi)，擠掉虛高藥價水分以及滿足群眾對于新藥的可及性。

而從目前的情況來看，這些目的已經(jīng)達(dá)到或者在達(dá)到的路上，例如在首次招標(biāo)中，原研藥吉非替尼片降價76%，與周邊國家和地區(qū)相比低25%以上。治療肺癌的吉非替尼由2360元降低到547元，降幅77%，減輕群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)?？刭M(fèi)需繼續(xù)深入

除此之外，藥品集中采購還有重要的一點(diǎn)就在于繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)，關(guān)于這一點(diǎn)我們可以從國家醫(yī)保局公布的《2018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中找尋線索。在該公報中，2018年，全國基本醫(yī)?；鹂偸杖?1384億元，比上年增長19.3%；全國基本醫(yī)?；鹂傊С?7822億元，比上年增長23.6%，全國基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存23440億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存16156億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存7284億元。

對比2017年的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，不管是收入還是支出的增長速度皆有所放緩，2017年全國基本醫(yī)療保險基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長37%和33.9%。年末基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存13234億元。

通過計算發(fā)現(xiàn)，去年醫(yī)保結(jié)存了2.1萬億元，2018年醫(yī)保基金結(jié)存較2017年的確大幅增加，2018年醫(yī)保控費(fèi)效果也有所提升，但從支出的情況來看，這些結(jié)存也只夠維系全國一年的基本醫(yī)?；鹂傊С?，抗風(fēng)險性不高，有必要再將醫(yī)?？刭M(fèi)進(jìn)行下去。

改革責(zé)任，人人肩負(fù)

四點(diǎn)要求中還有很重要的一點(diǎn)是制定實(shí)施國家用藥管理辦法，這一點(diǎn)的重要意義在于對于藥品集中采購招標(biāo)的成果官方有意通過立法的渠道加以鞏固。

目前的用藥管理可以說是九龍治水，各地有各地不同的政策，但是由于藥品集中采購是由國家醫(yī)保局統(tǒng)一組織進(jìn)行的，那么將來制定統(tǒng)一的用藥管理政策也勢在必行。從這一點(diǎn)來看，這又可以看做是國家醫(yī)保局進(jìn)一步集權(quán)的手段之一。（參見：醫(yī)保談判新思考：藥企杠上醫(yī)保局必然輸？）

第四點(diǎn)是筆者看來最重要的一點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，關(guān)于這一點(diǎn)，此前國家醫(yī)保局在今年5月份公布疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)30個試點(diǎn)城市名單時就已出現(xiàn)端倪，根據(jù)官方時間表，DRG付費(fèi)機(jī)制將在2020年模擬運(yùn)行，2021年正式啟動。

在DRG付費(fèi)方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門不再是按照患者在院的實(shí)際費(fèi)用即服務(wù)項(xiàng)目支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

而這一點(diǎn)也可以和11月15日，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》聯(lián)系在一起。據(jù)福建省三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長張元明介紹，三明DRG改革實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化， 調(diào)整了藥品耗材、檢查化驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)三項(xiàng)的收入占比。

現(xiàn)在可以推測的是，未來的醫(yī)保支付改革有極大可能會借鑒三明醫(yī)改的有益之處，另外也可以看出，在本次國務(wù)院常務(wù)會議上，對于未來的醫(yī)藥衛(wèi)生改革，其責(zé)任不僅在于監(jiān)管部門和藥企身上，在一線的各級醫(yī)院亦擔(dān)負(fù)著沉淀的的責(zé)任。