一票制時(shí)代，要來臨了嗎？

近日，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》提到，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著醫(yī)院將失去藥品款項(xiàng)的支付權(quán)。

這些藥品指的是“4+7”或聯(lián)盟集中采購這類的通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)25個(gè)產(chǎn)品及2020年將按照國家統(tǒng)一部署，擴(kuò)大國家組織集中采購和使用藥品品種。

11月20日中國政府網(wǎng)發(fā)布的消息也提到，要擴(kuò)大集中采購和使用藥品品種范圍，優(yōu)先將原研藥與仿制藥價(jià)差較大的品種，及通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的基本藥物等納入集中采購。

此會議通知也提到推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革：原則上對同一通用名相同劑型和規(guī)格的原研藥、通過一致性評價(jià)的仿制藥等實(shí)行相同的支付標(biāo)準(zhǔn)。探索更加高效的藥品貨款支付辦法。

針對上述政策，業(yè)界紛紛驚呼“一票制”將要來臨。那么，“一票制”的時(shí)代真的來臨了嗎？

▍什么是一票制？

說起“一票制”那么首先要捋一捋“一票制”的概念。“一票制”是對應(yīng)“兩票制”的，什么是“兩票制”呢？“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個(gè)。

“兩票制”政策源自于2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》明確，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省(區(qū)、市)和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。

根據(jù)“兩票制”定義，結(jié)合通知所言的醫(yī)改試點(diǎn)省份要率先推進(jìn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，新政策有可能是“兩票制”也可能是“一票制”——醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)結(jié)算貨款是“一票制”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品流通企業(yè)結(jié)算貨款是“兩票制”。

因?yàn)樗帍S賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票。“兩票制”歸根到底是限制不必要的流通環(huán)節(jié)所增加的“成本”從而解決“藥價(jià)”虛高的困境，然而實(shí)施“兩票制”以來，不少藥企發(fā)現(xiàn)在一些偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅靠一級的流通企業(yè)并不能配送到位，一級流通企業(yè)不能配送到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥企往往只能選擇放棄。

值得注意的是藥品上市許可持有人的時(shí)代已經(jīng)來臨，藥品上市許可持有人將要承擔(dān)藥品質(zhì)量和營銷全流通的管理責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品上市許可持有人結(jié)算貨款，在約定了整個(gè)藥品終端價(jià)格后，藥品上市許可持有人自行決定用多少級的流通企業(yè)由其自行選擇。

在成本壓力下，藥品上市許可持有人必然會選擇最優(yōu)解決方法，而且為了完成配送的任務(wù)，藥品上市許可持有人未必只選擇一級流通企業(yè)。由此可見，此政策革的并不是“兩票制”的命。筆者認(rèn)為，其真正要解決的是回款難和藥品濫用的問題。

▍對醫(yī)院和藥企的影響

一直以來，藥品回款難是藥企心中的痛。藥企依賴于流通企業(yè)的回饋，流通企業(yè)的回款根據(jù)藥企的實(shí)力分檔次，通常六十天是一檔，九十天又是一檔，甚至有的地區(qū)半年為一檔。流通企業(yè)負(fù)責(zé)去向醫(yī)院催款，但是醫(yī)院往往將款項(xiàng)挪后而優(yōu)先選擇發(fā)展固定資產(chǎn)，醫(yī)院欠款一旦到達(dá)某個(gè)紅線標(biāo)準(zhǔn)該醫(yī)院就成了流通企業(yè)的黑名單，流通企業(yè)就會停止向該醫(yī)院供貨。

醫(yī)院既是藥品款項(xiàng)的結(jié)算方，又是藥品處方的話事人，醫(yī)院的權(quán)力過大非常容易造成權(quán)力尋租的腐敗，結(jié)算方改為醫(yī)保機(jī)構(gòu)也許能一步到位解決目前藥品過度使用，且藥品企業(yè)墊資生產(chǎn)經(jīng)營不善的困境。只是業(yè)界沒有做好準(zhǔn)備直接要一步到位和最大支付方要錢，而且也不知道如何和醫(yī)保部門有效交道。

醫(yī)保成為了結(jié)算方，意味著醫(yī)保方對藥品使用有審批權(quán)，醫(yī)保方可以作為監(jiān)管醫(yī)院的第三方，那么藥品的使用也會收到醫(yī)保局的審核。

以25個(gè)仿制藥帶量采購的產(chǎn)品為例，根據(jù)2019年醫(yī)保目錄：

氯吡格雷，“限急性冠脈綜合癥患者，支付不超過12個(gè)月。非急性期限二線用藥。近期缺血性卒中，支付不超過21天”；

恩替卡韋，“限有活動性乙型肝炎的明確診斷及檢驗(yàn)證據(jù)”；

替諾福韋二吡呋酯，“限有活動性乙型肝炎的明確診斷及檢驗(yàn)證據(jù)或母嬰乙肝傳播阻斷”；

伊馬替尼，“限有慢性髓性白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽性的檢驗(yàn)證據(jù)的患者;有急性淋巴細(xì)胞白血病診斷并有費(fèi)城染色體陽性的檢驗(yàn)證據(jù)的兒童患者;難治的或復(fù)發(fā)的費(fèi)城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞白血病成人患者;胃腸間質(zhì)瘤患者”；

培美曲塞，“限局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌;惡性胸膜間皮瘤“。

氟比洛芬酯，“限不能口服藥物或口服藥物效果不理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛”。

這意味著上述藥品的使用都需要符合醫(yī)保限定標(biāo)準(zhǔn)，如果不符合，醫(yī)生的績效可能會受影響，患者購藥也可能由醫(yī)保轉(zhuǎn)為自費(fèi)。

醫(yī)保方作為購買方以帶量采購的量和藥企談判價(jià)格，如果帶量采購的量不夠，藥企是不是可以要求醫(yī)保方按訂單付費(fèi)，醫(yī)保方是不是也可以追責(zé)報(bào)量的醫(yī)院呢？

▍小結(jié)

一票制時(shí)代要來了嗎？

不，醫(yī)院結(jié)算藥款的時(shí)代要終結(jié)了。

醫(yī)保方作為最終“埋單”成為了藥品采購最強(qiáng)勢的力量崛起，醫(yī)院的權(quán)力被壓縮。如何拿到醫(yī)保方的訂單是藥企最應(yīng)該研究的——價(jià)格適中，質(zhì)量好，療效好和安全性高，有臨床需求的藥品才是醫(yī)保方最想要的。