中紀(jì)委全會(huì)釋放重磅信號(hào)：2020年，堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

他強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

可以看出，繼2019國(guó)家重拳打擊騙保行為后，今年將繼續(xù)保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢(shì)，這注定是一場(chǎng)持久戰(zhàn)……

8起基層典型騙保案例，引以為戒

截至去年6月，已經(jīng)有5.7萬(wàn)家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查處，其中不乏存在一些衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基層醫(yī)師公社就去年國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)的典型案例進(jìn)行匯總，希望大家引以為戒。

案例一：以虛假住院騙取醫(yī)?；鸢?

內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度醫(yī)療等違反協(xié)議管理行為。

處罰：追回醫(yī)?；?.2萬(wàn)元，并處5倍罰款11萬(wàn)元。衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人作出停止工作決定，并對(duì)相關(guān)違法違紀(jì)工作人員進(jìn)行處理。

案例二：虛構(gòu)五保戶(hù)住院騙取醫(yī)?；鸢?

洣江衛(wèi)生院院長(zhǎng)雷某指使醫(yī)生聯(lián)系洣江敬老院，假借為洣江敬老院五保戶(hù)體檢的名義，收集敬老院五保戶(hù)花名冊(cè)。

于2018年2月對(duì)劉某、陳某等28名五保戶(hù)以掛床住院、虛構(gòu)費(fèi)用的方式違規(guī)辦理住院手續(xù)，并安排衛(wèi)生院工作人員制作虛假醫(yī)患交流記錄、病歷診斷書(shū)、處方等相關(guān)資料，違規(guī)套取醫(yī)?；?.6萬(wàn)元。

處罰：關(guān)停該院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)，暫停醫(yī)保服務(wù)，責(zé)令全面整改，追回套取醫(yī)?；?.6萬(wàn)元，并按違規(guī)費(fèi)用的5倍拒付醫(yī)?；?，并建議衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)該院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作出處理。

紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)給予雷某黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并給予該院6名相關(guān)工作人員誡勉談話處理。

案例三：串換藥品騙取醫(yī)?；鸢?

重慶市開(kāi)州區(qū)普渡村衛(wèi)生室和智慧藥品超市負(fù)責(zé)人均為李某，該村衛(wèi)生室于2018年2月至2018年11月，通過(guò)刷卡報(bào)銷(xiāo)智慧藥品超市藥品費(fèi)用、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；?0.09萬(wàn)元。

處罰：暫停其醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算3個(gè)月，暫停李某醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月，追回違規(guī)費(fèi)用20.09萬(wàn)元，并處1倍違約金，拒付該村衛(wèi)生室2018年度一般診療費(fèi)用1.35萬(wàn)元，責(zé)令智慧藥品超市限期整改。

案例四：收買(mǎi)病人騙取醫(yī)保基金案

安徽省阜陽(yáng)市阜陽(yáng)雙龍醫(yī)院采取以支付回扣形式向鄉(xiāng)村醫(yī)生收買(mǎi)病人、過(guò)度治療、過(guò)度檢查、超范圍執(zhí)業(yè)、非衛(wèi)生技術(shù)人員獨(dú)立開(kāi)展診療活動(dòng)等方式騙取醫(yī)?；稹?

處罰：追回醫(yī)?；?6.35萬(wàn)元，并處罰款90.75萬(wàn)元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)問(wèn)題線索移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

給予該院罰款4000元，并吊銷(xiāo)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

案例五：購(gòu)買(mǎi)虛假進(jìn)貨發(fā)票騙取醫(yī)?；鸢?

北京市通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)購(gòu)買(mǎi)虛假進(jìn)貨發(fā)票、陰陽(yáng)處方等方式騙取醫(yī)保基金。

2018年1月至8月，該服務(wù)站負(fù)責(zé)人從網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)中藥飲片進(jìn)貨發(fā)票8張，騙取醫(yī)?；?0.23萬(wàn)元。

處罰：解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。北京市公安局通州分局對(duì)該服務(wù)站負(fù)責(zé)人予以刑事拘留，案件仍在進(jìn)一步偵辦中，違規(guī)金額待核定后立即追回。

案例六：套換醫(yī)保編碼騙取醫(yī)?；鸢?

福建省廈門(mén)市翔安區(qū)馬巷衛(wèi)生院垵邊衛(wèi)生所于2017年7月至2018年6月，通過(guò)套換醫(yī)保編碼、超醫(yī)保支付范圍開(kāi)展診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；?6.11萬(wàn)元。

處罰：拒付醫(yī)保基金96.11萬(wàn)元；暫停垵邊衛(wèi)生所醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)接入6個(gè)月；對(duì)1名責(zé)任醫(yī)師信用扣分記12分，拒付醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用12個(gè)月。

案例七：串換診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸢?

河南省蘭考縣蘭陽(yáng)衛(wèi)生院通過(guò)串換診療項(xiàng)目、過(guò)度治療等方式騙取醫(yī)?；?66.83萬(wàn)元。

處罰：追回醫(yī)?；?66.83萬(wàn)元，罰款533.66萬(wàn)元，取消涉案主體肖某某醫(yī)保醫(yī)師資格，解除該院涉事科室醫(yī)保定點(diǎn)資格。

衛(wèi)健部門(mén)對(duì)該院院長(zhǎng)作出免職處理，并在全縣范圍內(nèi)對(duì)該院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

案例八：分解收費(fèi)等騙取醫(yī)?；鸢?

廣西壯族自治區(qū)桂平市金田衛(wèi)生院于2017年2月，通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、分解收費(fèi)等方式騙取醫(yī)?；?.38萬(wàn)元。

處罰：追回醫(yī)?；?.38萬(wàn)元，責(zé)令其立即整改，同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)對(duì)該院院長(zhǎng)作出免職處理，并會(huì)同紀(jì)委監(jiān)察委對(duì)該院違法違規(guī)人員追究相關(guān)責(zé)任。

這8條紅線，大家千萬(wàn)不能碰

從上面的幾起典型騙保案例可以發(fā)現(xiàn)，欺詐騙保形式“五花八門(mén)”。據(jù)悉，今年醫(yī)保部門(mén)7大任務(wù)目標(biāo)之一就有：長(zhǎng)抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長(zhǎng)效機(jī)制。

從中紀(jì)委到醫(yī)保部門(mén)，均可以感受到今年打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的力度——有增無(wú)減。

再次強(qiáng)調(diào)，下面這些錯(cuò)誤大家千萬(wàn)不能犯：

① 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金；

② 為參保人員提供虛假發(fā)票；

③ 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；

④ 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；

⑤ 為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

⑥ 掛名住院；

⑦ 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出；

⑧ 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為，一律解除服務(wù)協(xié)議：

① 通過(guò)偽造醫(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；

② 為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

③ 協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停的或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

④ 被吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

⑤ 拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展必要監(jiān)督檢查的；

⑥ 其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為的。

綜上所述，從國(guó)家透露出的種種信號(hào)來(lái)看，今年針對(duì)欺詐騙保問(wèn)題，在監(jiān)督檢查的覆蓋面、開(kāi)展飛行檢查的次數(shù)上以及協(xié)議管理等方面均會(huì)更加深入。

因此，大家一定要了解哪些屬于涉嫌欺詐騙保行為，從源頭杜絕違紀(jì)違法行為。