先給大家普及一點(diǎn)醫(yī)保支付方面的常識(shí)。

狹義的醫(yī)療保障支付方式是指社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)所消耗的資源進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞?，主要分為后付制和預(yù)付制。后付制：是在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)后，按照標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式，這是一種傳統(tǒng)的、應(yīng)用最廣泛的、按照一般商品交換規(guī)律形成的醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式。預(yù)付制：指醫(yī)療服務(wù)提供者在提供醫(yī)療服務(wù)之前就預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率，通過(guò)設(shè)定一個(gè)相對(duì)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付制為節(jié)約資源提供了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。最大特點(diǎn)是根據(jù)合約規(guī)定的支付額度進(jìn)行支付，超出規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)提供者負(fù)擔(dān)，盈余的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)提供者所擁有。預(yù)付制本質(zhì)上是一種對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用實(shí)行供給方的成本分擔(dān)制（supply-side cost sharing）。預(yù)付制有助于降低醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療審查的監(jiān)督成本，提高醫(yī)療服務(wù)提供者的專業(yè)自主性。

醫(yī)保保障支付方式必然會(huì)從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，這是因?yàn)楹蟾吨朴泻艽蟮谋锥?。后付制下?duì)成本效率的激勵(lì)機(jī)制很成問(wèn)題，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特征相結(jié)合后產(chǎn)生的弊端：在任何醫(yī)療服務(wù)提供者的信息多于病人的時(shí)候，接受不必要的醫(yī)療服務(wù)的可能性就是存在的。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)提供者作為病人的代理人，其提供醫(yī)療服務(wù)的努力程度只有自己清楚，而病人要么觀察不到醫(yī)療服務(wù)提供者的努力程度，要么即使觀察到了醫(yī)療服務(wù)提供者的努力程度也無(wú)法知道提供這種醫(yī)療服務(wù)的努力程度是否是最優(yōu)的。在醫(yī)療服務(wù)提供者準(zhǔn)備從銷售更多的醫(yī)療服務(wù)中獲得利益與他們?nèi)绾胃玫貫椴∪颂峁┽t(yī)療服務(wù)之間出現(xiàn)潛在沖突時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求（induced-demand）的道德風(fēng)險(xiǎn)就產(chǎn)生了，一是醫(yī)療服務(wù)提供者有一定程度的提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷權(quán)；二是醫(yī)療服務(wù)提供者夸大疾病的嚴(yán)重程度是出于規(guī)避醫(yī)療事故中相關(guān)法律責(zé)任的考慮。醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制在一定程度上造成了基本醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，從而增加了基本醫(yī)療服務(wù)需求方的財(cái)力負(fù)擔(dān)，提高了病人災(zāi)難性疾病支出發(fā)生率，使醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系緊張，出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信任度降低，溝通不暢、人文關(guān)懷缺乏等不良現(xiàn)象。

常見(jiàn)的預(yù)付制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式有按服務(wù)單元付費(fèi)、總額預(yù)算式、按病種付費(fèi)（DRGs）、按人頭付費(fèi)、工資雇傭制等，其中DRGs支付方式是其中最重要的預(yù)付制支付方式之一。

我們知道DRGs的實(shí)施等于針對(duì)每一個(gè)病組醫(yī)保部門確定了購(gòu)買支付價(jià)格，這將直接影響到了醫(yī)院的成本補(bǔ)償水平，影響到了醫(yī)院的收入，影響到了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，所以醫(yī)院需要更加關(guān)注“病種成本核算”。過(guò)去由于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)的不合理，勞動(dòng)價(jià)值不能得到體現(xiàn)，主要靠“以藥補(bǔ)醫(yī)、以器材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)”，導(dǎo)致病種成本嚴(yán)重不實(shí)，造成病種成本核算結(jié)果重大偏失?；诓》N實(shí)際成本的不合理性，醫(yī)院要自我評(píng)價(jià)到底病種成本是多少？

如果說(shuō)病種成本是在明晰醫(yī)療服務(wù)的成本，新的醫(yī)療付費(fèi)方法是控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，那么臨床路徑看上去更偏向于規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。對(duì)于一個(gè)患者，疾病可能并不是單純的單一病種，在DRGs的病例分類方法上就能體現(xiàn)出考慮到了這一點(diǎn)；而醫(yī)療過(guò)程，也并不是單一的醫(yī)療服務(wù)、單一的科室或單一的環(huán)節(jié)構(gòu)成的，而臨床路徑的構(gòu)成則凸顯了這一點(diǎn)。針對(duì)某一病種或操作（例如一組DRGs，或一組ICD碼對(duì)應(yīng)的病種、手術(shù)、操作），醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定一份共同認(rèn)可的規(guī)范化的診療模式及程序，從患者入院到出院，藥物利用和全面的診療計(jì)劃、方式方法都包含在其中。這一眼看上去就是在控制醫(yī)療質(zhì)量。并且基于循證醫(yī)學(xué)，臨床路徑是一個(gè)有彈性的規(guī)范。

有臨床路徑的按照臨床路徑規(guī)范，借助病種實(shí)際成本核算的資料，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病種成本測(cè)算；沒(méi)有臨床路徑的按照作業(yè)流程專家評(píng)議確定，醫(yī)院內(nèi)部達(dá)成“共識(shí)”，這一醫(yī)院內(nèi)部的共識(shí)就是該醫(yī)院專屬的DRGs病種標(biāo)準(zhǔn)處置程序，一旦形成就可以要求全體醫(yī)護(hù)技人員按照病種的標(biāo)準(zhǔn)處理程序來(lái)執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)處置程序里面不僅僅有使用哪些藥品，耗材，還包括：檢查與檢驗(yàn)的項(xiàng)目，治療的項(xiàng)目，活動(dòng)與安全，營(yíng)養(yǎng)與飲食，排泄，心理與社會(huì)，健康教育，出院計(jì)劃，護(hù)理問(wèn)題等，并且細(xì)化到住院的每一天。

DRGs病組標(biāo)準(zhǔn)處置程序更標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化一個(gè)病種的診療模式，其實(shí)也在規(guī)范化整個(gè)診療模式中的成本；更適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)處置程序的建立，能更合理準(zhǔn)確地測(cè)量病種成本；同時(shí)也規(guī)避了因一味降低成本而造成的醫(yī)療質(zhì)量缺失；而且標(biāo)準(zhǔn)處置程序的完善化也有利于DRGs的完善改進(jìn)，可以使得DRGs的制定更合理化的輔助作用；反過(guò)來(lái)覆蓋全病種的DRGs又可以促使標(biāo)準(zhǔn)處置程序有更廣度的發(fā)展。

如何進(jìn)行基于臨床路徑的科內(nèi)路徑（科內(nèi)典型病種）標(biāo)準(zhǔn)處置程序的優(yōu)化？

標(biāo)準(zhǔn)處置程序從某種意義上來(lái)說(shuō)，也是建立臨床共識(shí)。臨床共識(shí)是什么？臨床共識(shí)是在醫(yī)療管理與決策是建立在基于臨床的標(biāo)準(zhǔn)建立與維護(hù)上，而臨床的標(biāo)準(zhǔn)則是“基于指南，強(qiáng)化于臨床，所實(shí)現(xiàn)的路徑規(guī)范上”，以此為基礎(chǔ)建立管理決策起始點(diǎn)，逐步降低和減少臨床無(wú)序、自由化的醫(yī)療行為，提高臨床治理的監(jiān)控力所達(dá)成的共同認(rèn)識(shí)。

比如新型冠狀病毒疫情目前國(guó)內(nèi)給出的三個(gè)臨床共識(shí)診療方案（武漢協(xié)和方案、北京協(xié)和方案和國(guó)家衛(wèi)健委方案） 。先解釋一下什么是臨床共識(shí)診療方案？舉個(gè)例子，現(xiàn)在鐵路民警得到消息，春運(yùn)期間火車站里小偷比較多，應(yīng)當(dāng)如何應(yīng)對(duì)？民警可能會(huì)以下信息進(jìn)行研判：

? 小偷的外貌特點(diǎn)有哪些？

? 小偷經(jīng)常出沒(méi)在火車站哪些地方？

? 如何快速識(shí)別正常旅客和小偷？

? 小偷喜歡對(duì)哪些旅客下手？

? 小偷的盜竊手段有哪些？

? 發(fā)現(xiàn)小偷之后如何圍追堵截？

? 如何順藤摸瓜一網(wǎng)打盡？

? 應(yīng)當(dāng)如何教導(dǎo)旅客避免被偷？

而臨床共識(shí)診療方案的制定，大體也是這個(gè)思路。

三個(gè)方案，差別在哪里？武漢協(xié)和方案，全稱是《武漢協(xié)和醫(yī)院處置 2019 新型冠狀病毒感染策略及說(shuō)明》，作者是華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科醫(yī)生張勁農(nóng)教授，發(fā)布于2020月1月21日。為了避免和北京協(xié)和醫(yī)院的方案搞混，我們簡(jiǎn)稱武漢方案。國(guó)家衛(wèi)健委方案，全稱是《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，作者是國(guó)家衛(wèi)建委，最新版本（試行第三版）發(fā)布于2020月1月22日。我們簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委方案。北京協(xié)和方案，全稱是《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案》，作者是北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、ICU、MICU、急診科、檢驗(yàn)科、放射科、藥劑科、麻醉科手術(shù)室等近30位醫(yī)生，最新版本（V2）發(fā)布于2020月1月25日。我們簡(jiǎn)稱北京方案。

在武漢方案中提到了兩個(gè)抗病毒藥物，一個(gè)是奧司他韋，另外一個(gè)是阿比多爾。衛(wèi)健委方案考慮的抗病毒治療有兩個(gè)，一個(gè)是試用α-干擾素霧化吸入，另外一個(gè)是洛匹那韋/利托那韋，并沒(méi)有提到武漢方案中的奧司他韋和阿比多爾。而在北京方案中，只提到了洛匹那韋/利托那韋。我個(gè)人猜測(cè)北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生不考慮干擾素，可能是認(rèn)為干擾素治療病毒性肺炎不僅效果有限，而且其副作用更大。

抗生素的使用：這是武漢方案最具爭(zhēng)議的地方，武漢方案對(duì)于抗生素的使用非常多，我們?cè)谧畛?1例患者的治療方案中，發(fā)現(xiàn)100%使用了抗生素（41/41，抗病毒治療的使用則是38/41）。而北京方案和衛(wèi)健委方案對(duì)于抗生素的使用則慎重得多。關(guān)于中藥及輔助療法的使用，武漢方案幾乎沒(méi)有使用中藥，倒是一些咽痛咳嗽的治療有提到一點(diǎn)，但是內(nèi)容不多。比如使用蜂蜜、薄荷糖和蜜煉川貝枇杷膏治療，這些藥物（食物）確實(shí)有止咳作用，本質(zhì)是促進(jìn)唾液分泌及呼吸道粘液分泌，緩解咳嗽。在衛(wèi)健委方案中，有大量的中藥治療方案，衛(wèi)健委一共推薦了包括麻杏薏甘湯、黃連解毒湯和安宮牛黃丸等11種處方，而北京協(xié)和醫(yī)院給的方案中，沒(méi)有任何關(guān)于中藥的建議。

三個(gè)診療方案，如此大的差異，各家醫(yī)院臨床如何選擇，所以各醫(yī)院臨床科室的某一病種的標(biāo)準(zhǔn)處置程序是個(gè)性化的，還要建立本院該病種的專家委員會(huì)進(jìn)行討論。

“缺乏臨床共識(shí)”是呈現(xiàn)在病案上一地雞毛問(wèn)題背后的真正原因，也是我們中國(guó)醫(yī)療目前存在的核心之痛。與此同時(shí)，我們過(guò)度追求和塑造名人英雄，但又缺乏對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的基本敬畏精神和維護(hù)、更新標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任承擔(dān)能力，乃至于在全國(guó)大會(huì)上，著名專家能發(fā)表“指南越指越南的”觀點(diǎn)，也許單單截出一句話難免斷章取義，失去承上啟下的深度含義。但傳播開(kāi)后對(duì)一線年輕臨床醫(yī)生，尤其是缺少更多學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和眼界的基層臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方向則真是越指越南。于是，憑心情、憑喜好、憑利益下醫(yī)囑成了一種常態(tài)?？膳碌氖牵@種常態(tài)一旦形成再來(lái)對(duì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則呈現(xiàn)出對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的置疑和阻滯，同時(shí)還有一套看上去正確的邏輯，“每一個(gè)病人都有個(gè)體差異嘛，我怎么能按照同樣的診療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診療不一樣的病人呢”，再配以人云亦云，對(duì)醫(yī)療毫無(wú)了解的媒體，形成一種新輿論。于是經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“劣幣驅(qū)逐良劣”現(xiàn)象在醫(yī)療管理中呈現(xiàn)中新的模樣，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體喜好行為驅(qū)逐受到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的規(guī)范動(dòng)作。所以借助DRGs的全面推行，建立科內(nèi)典型病種的標(biāo)準(zhǔn)處置程序是一件非常有意義的事情！

比如，急腹癥的病人進(jìn)入科室后，你怎么樣有效的鑒別它是闌尾炎還是胰腺炎，急性腸炎還是宮外孕，用藥的問(wèn)題主要是關(guān)注抗生素，輔助用藥的問(wèn)題，臨床科主任必須建好每一個(gè)學(xué)科的科內(nèi)路徑和科內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，基于這類標(biāo)準(zhǔn)去找到醫(yī)療質(zhì)量制管理規(guī)范和管理標(biāo)準(zhǔn)，去落實(shí)和傳導(dǎo)各類責(zé)任，來(lái)形成臨床管理之秩序和規(guī)范，這樣科室的臨床管理和整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)就來(lái)能夠融為一體。

這些標(biāo)準(zhǔn)處置程序應(yīng)該是從下往上報(bào)上來(lái)的，然后上面再拿國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)跟臨床科主任進(jìn)行一切探討，科內(nèi)核心病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序的形成應(yīng)該是三上三下，跟預(yù)算管理的形成標(biāo)準(zhǔn)一樣，它的起步點(diǎn)來(lái)源一定是臨床科室，這樣一來(lái)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)處置程序在應(yīng)用的時(shí)候和在科室管理的時(shí)候才能夠落地實(shí)處，整體標(biāo)準(zhǔn)處置程序系統(tǒng)形成了以后，我們?cè)谠簝?nèi)建立各個(gè)病組的院內(nèi)專家委員會(huì)，也就是說(shuō)臨床管理一定要實(shí)現(xiàn)同行治理同行，行政權(quán)力在整個(gè)專業(yè)管理的作用就如同裁判，你要能夠建立程序，把程序梳理清楚，把流程梳理清楚，你去管流程是不是完整，每一個(gè)流程是不是走完了，這樣一來(lái)整個(gè)的路徑就有了完整的規(guī)范體系。

對(duì)于病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序的建立，我們要建立起病組管理的視野，病組管理的環(huán)節(jié)他是能夠形成像產(chǎn)品設(shè)計(jì)醫(yī)院的進(jìn)行預(yù)先設(shè)計(jì)，來(lái)形成你的病組之規(guī)范，每一個(gè)病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序能夠形成流水線一樣的，像產(chǎn)品設(shè)計(jì)一樣的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，臨床醫(yī)生既要考慮醫(yī)療服務(wù)的個(gè)性化，也要考慮醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，我們要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)， 兼顧個(gè)性化，使用好DRGs的工具，以臨床指南為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)形成路徑指導(dǎo)。

臨床路徑、DRGs、病種成本間是環(huán)環(huán)相扣、相輔相成，并且都可在控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)院績(jī)效、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理上起到一定的積極作用，標(biāo)準(zhǔn)處置程序的建立實(shí)現(xiàn)其中紐帶的作用。當(dāng)然現(xiàn)實(shí)也證明，紙上談兵易，知易行更難。一種有效的方法在不同的地域與時(shí)間實(shí)行，也多有可能是還會(huì)面臨特有的問(wèn)題，需要因此改善、找尋更適合的方式。作為醫(yī)藥企業(yè)處方藥的醫(yī)院推廣，通過(guò)對(duì)企業(yè)產(chǎn)品所針對(duì)病組的研究，先找到產(chǎn)品所針對(duì)的病組，然后結(jié)合針對(duì)該病組已經(jīng)涉及的臨床指南或者臨床共識(shí)進(jìn)行具體分析，協(xié)助醫(yī)院做出病種的成本分析，更有效的推行好病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序應(yīng)該對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者，醫(yī)藥企業(yè)三方獲益的事情！