從目前各地不斷傳出的帶量采購動態(tài)來看，2020年藥品集采動作的最大不確定性，可能真的會來自于地方政策。而在地方集采的示范效應(yīng)下，各地集采進展很可能會不斷突破之前市場預(yù)期，對企業(yè)的考驗也在不斷加大。

第一輪“4+7”試點為期12個月的采購周期即將到達尾聲，后續(xù)將如何進行？從目前的情況來看，地方政策的不確定性，可能會是一個顯著的決定因素。

2月27日，遼寧省藥品和醫(yī)用耗材集中采購網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布并執(zhí)行聯(lián)盟地區(qū)（遼寧省沈陽市、大連市）藥品集中采購結(jié)果的通知》，其中明確表示，“沈陽、大連兩市‘4+7’城市藥品集中采購結(jié)果執(zhí)行期滿后，將統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為聯(lián)盟地區(qū) (遼寧省) 藥品集中采購和使用工作模式?！蔽募瑫r公布了一份沈陽、大連兩地第一輪4+7集采時25品種的最新中選名單。

E藥經(jīng)理人梳理發(fā)現(xiàn)，這一份中選名單并不與聯(lián)盟地區(qū)（遼寧?。┲羞x名單一致，包括正大天晴、山德士、石藥歐意、國藥容生、國藥致君在內(nèi)的6個曾在全國擴圍時中選且選擇供應(yīng)遼寧省的廠家并未中選，而這六個品種有三個是原“4+7”中選產(chǎn)品。此外，也有未在聯(lián)盟地區(qū)任何一省中選的產(chǎn)品入選，結(jié)果可謂是“五花八門”。

E藥經(jīng)理人就此撥打遼寧省醫(yī)保局咨詢電話詢問原因，對方表示“符合國家政策，綜合多種因素考慮。”

據(jù)E藥經(jīng)理人了解，隨著原“4+7”中選結(jié)果執(zhí)行期滿，不少城市開始制定相關(guān)政策，但這其中存在諸多不確定性，11個城市的政策或?qū)ⅰ案髯吒髀贰薄?

E藥經(jīng)理人根據(jù)公開資料整理

落選企業(yè)重奪市場

遼寧省公布的這份最新中選結(jié)果名單中，除了有19個產(chǎn)品是原有聯(lián)盟采購中選且選擇供應(yīng)遼寧省的產(chǎn)品，另外6個產(chǎn)品情況各異，大致可分為以下幾種情況：

一是原“4+7”集采中選，但在聯(lián)盟采購即全國擴圍時落選的產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品有兩個，都來自于浙江京新，分別為瑞舒伐他汀和苯磺酸氨氯地平。

2018年12月，京新藥業(yè)的瑞舒伐他汀以0.78元/片的價格在“4+7”集采中中選，這一品種為京新的核心品種之一，占營收比重達到20%以上，但市場占比不足10%，“4+7”的結(jié)果使得這一產(chǎn)品在2019年上半年銷售近4億，增長16%。但在2019年全國擴圍時，面對海正、山德士、正大天晴的圍剿，京新藥業(yè)落選，而三家企業(yè)則將這一品種的價格拉到了0.2-0.3元/片的水平。

而遼寧省此次公布的京新的供應(yīng)價格為0.23元/片，處于聯(lián)盟地區(qū)采購中選價格區(qū)間內(nèi)。京新的氨氯地平的供應(yīng)價格也處在聯(lián)盟地區(qū)采購中選價格區(qū)間內(nèi)，略高于蘇州東瑞，低于重慶藥友和國藥容生，為0.058元/片。而上述兩品種在全國擴圍時選擇供應(yīng)遼寧市場的分別為山德士和國藥容生。

毫無疑問，京新曾是4+7的受益者之一，2019年上半年京新實現(xiàn)營業(yè)總收入18.59億，同比增長31.92%；實現(xiàn)歸母凈利潤3.26億，同比增長52.89%。京新藥業(yè)作為“光腳”企業(yè)在“4+7”集采中成功中選3個品種，2019年上半年“4+7”品種左乙拉西坦片銷售增長253%，瑞舒伐他汀鈣片銷售也增長16%。

但在2019年集采擴圍時，京新痛失兩個品種，引得當日股價跌停。而這一次，利用“4+7”期滿后的地方政策，京新再次得到沈陽和大連兩個市場。

第二種情況是“4+7”集采和聯(lián)盟地區(qū)集采都中選，但非供應(yīng)遼寧省的產(chǎn)品，即保住原有市場，“擠走”擴圍時供應(yīng)遼寧的中選產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品僅有浙江華海的厄貝沙坦。2018年華海的厄貝沙坦在“4+7”中以0.202元/片的價格中選，隨后在2019年的擴圍中以0.195元/片的價格再次中選，降幅微小。但在隨后的選擇省份程序中，最終供應(yīng)遼寧省的應(yīng)為瀚暉制藥，其供應(yīng)價格為0.192元/片，兩者價格相差極小。但對于為何未選擇原本供應(yīng)遼寧省的廠家，遼寧省醫(yī)保局工作人員表示是“符合政策，綜合多因素考慮”的結(jié)果。

包括上述原先供應(yīng)遼寧市場的廠家未出現(xiàn)在沈陽與大連的中選名單中，上述工作人員委婉表示向企業(yè)發(fā)過信函，只是部分企業(yè)的回函可能不盡如人意。

第三種情況是聯(lián)盟地區(qū)集采中選品種，但非供應(yīng)遼寧省的產(chǎn)品，也非原“4+7”中選產(chǎn)品，即同時“擠走”擴圍時供應(yīng)遼寧的中選產(chǎn)品和原“4+7”產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品有三個，包括京新藥業(yè)的頭孢呋辛酯、賽諾菲的氯吡格雷和厄貝沙坦氫氯噻嗪。值得注意的是，這三個產(chǎn)品的價格略微高于原先中選供應(yīng)遼寧省的產(chǎn)品。

這三個產(chǎn)品供應(yīng)大連和沈陽的價格與其聯(lián)盟地區(qū)中選價一致。其原先未中選“4+7”城市和遼寧省市場，借此機會，進入了沈陽和大連市場，而在聯(lián)盟地區(qū)集采中選擇供應(yīng)遼寧省的石藥歐意、南京正大天晴和國藥致君則無緣這兩個城市的集采份額。

針對沈陽與大連最新的這份中選名單的由來，遼寧省醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室表示，這一結(jié)果經(jīng)過與相關(guān)中選藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)協(xié)商。此前，遼寧省曾對集采政策進行解讀，但并未明示如何確定試點地區(qū)接下來的集采中選品種。

遼寧省醫(yī)保局此前的政策解讀

遼寧省也表示，全國擴圍時所有中選品種的生產(chǎn)企業(yè)主動申請以中選價格參與遼寧省集中采購的，實行直接掛網(wǎng)采購，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在選擇非中選藥品時優(yōu)先采購、使用，并表示對于已在遼寧省掛網(wǎng)的其它未中選藥品，根據(jù)價差實行梯度降價。

值得注意的是，沈陽和大連自3月20日統(tǒng)一執(zhí)行新的采購結(jié)果，合同周期則為9個月左右，目的是為方便這兩個城市的集采工作與全省同步。

地方醫(yī)保局：“靈魂三問”

隨著“4+7”試點工作將在三月底、四月初期滿，11個城市也都在探索未來的接續(xù)計劃。沈陽與大連的集采明顯為過渡政策，文件也表示，日后全省集采將是“一盤棋”。

但在這一接續(xù)過程中，地方政策的不確定卻很明顯的體現(xiàn)出來。E藥經(jīng)理人獲得的另一“4+7”城市的一份文件顯示，該城市所在省的醫(yī)保局出面向“4+7”中選企業(yè)征求關(guān)于續(xù)標的意見，這份文件中該省醫(yī)保局連發(fā)三問：

一．試點中選、擴圍中選且選擇該省的企業(yè)，是否愿意在保證供應(yīng)的前提下，按照擴圍中選藥品價格續(xù)標？

二．試點中選、擴圍未中選的企業(yè)，是否愿意在保證供應(yīng)的前提下，按照聯(lián)盟地區(qū)該省擴圍中選藥品價格繼續(xù)供應(yīng)？

三．試點中選、擴圍中選，但未選擇該省的企業(yè)，且擴圍中標價格低于聯(lián)盟地區(qū)該省中選價格的，是否愿意在保證供應(yīng)的前提下，以擴圍中標價格供應(yīng)該市？擴圍中標價格高于聯(lián)盟地區(qū)該省中選價格的，是否愿意在保證供應(yīng)的前提下，以聯(lián)盟地區(qū)該省中選價格供應(yīng)該市？如不能供應(yīng)，請說明能夠以什么價格供應(yīng)。

顯而易見，該省的目的是要將價格壓到全國擴圍的中選價格內(nèi)。而這樣一次續(xù)標的過程中，反而給與了一些企業(yè)再次獲得額外市場的機會，但也引起了一些擴圍中選擇供應(yīng)本省的企業(yè)的不滿。

此次遼寧省對沈陽、大連兩市的政策只是地方采購政策的冰山一角。中信建投認為，2020年藥品集采最大的不確定性可能就來自于地方政策。

年初國內(nèi)某市進行的胰島素帶量采購采用的議價規(guī)則也引起了業(yè)內(nèi)爭議。爭議的核心問題在于，此次采購是以降幅而非最低價來確定企業(yè)能獲得的約定采購量及替代用量。一名參與此次談判的內(nèi)資藥企負責人表示，根據(jù)該省現(xiàn)行中標價，相同藥品比較，外企產(chǎn)品價格均高于內(nèi)資產(chǎn)品價格20%以上，市場份額中，外企占到的份額也超過50%。根據(jù)方案規(guī)則，若內(nèi)、外資企業(yè)以相同降幅競爭，外資企業(yè)獲取的市場量將遠大于內(nèi)資企業(yè)，這也是爭議點之一。

早在2019年10月，國家醫(yī)保局相關(guān)負責人就透露過，帶量采購工作將是常態(tài)化進行，不僅國家搞，地方也要搞；不單過一致性評價品種要搞，非過評也要搞；不僅多家產(chǎn)品可以做帶量采購，獨家產(chǎn)品依然可以做帶量采購。而在不同的情況下，各地方、各品種將會出現(xiàn)不同的招標規(guī)則。

1月份湖南省抗菌藥物專項集中采購進入報價環(huán)節(jié)；2019年12月11日，河北省對15種高血壓糖尿病門診藥品進行了集中采購；2019年11月份，江西省宣布要從未通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中，遴選部分臨床用量大、采購金額高且競爭較為充分的藥品，組織實施帶量采購。

縱觀地方政策，從治療領(lǐng)域看，涉及抗生素、降壓藥、降糖藥、PPI等常用藥領(lǐng)域；從劑型來看不僅有口服常釋劑型，也拓展至注射劑；且地方集采的邊界也延伸至了非一致性評價產(chǎn)品；同時，還有部分地區(qū)對自費藥品開展集采，如河南濮陽，根據(jù)全市公立醫(yī)療機構(gòu)上年度藥品使用情況，遴選出采購金額高、數(shù)量大的200個品種以及基礎(chǔ)輸液類藥品進行集采。在地方集采過程中，藥品也有較大幅度的降價，以河北為例，13個擬中標藥品在最高限價的基礎(chǔ)上降價0.3%~80.4%，平均降價44.5%。

可以看出，在地方集采的示范效應(yīng)下，各地集采進展很可能會不斷突破之前市場預(yù)期，對企業(yè)的考驗也在不斷加大。