精準醫(yī)藥為患者帶來了希望，但與此同時，負責管理醫(yī)療支出的機構，卻難免會產(chǎn)生擔心。相關的患者能否生活更長時間，生活得更健康？社會能否負擔得起？這些都是大家關心的問題。

近日，JAMA發(fā)表哈佛大學應用經(jīng)濟學Otto Eckstein講習教授David M. Cutler博士文章，分析了進入精準醫(yī)藥時代以來的早期回報。對精準醫(yī)藥時代早期回報的分析，結果究竟如何？

▲David M. Cutler博士（圖片來源：哈佛大學官網(wǎng)）

癌癥精準治療藥物

精準醫(yī)藥時代已經(jīng)到來。依據(jù)生物標志物檢測的結果，多個精準治療藥物獲批。一些針對艾滋病與血栓栓塞癥等多種病癥的藥品，依據(jù)藥物遺傳學原理，通過1種或多種生物標志物，為患者量身定制精準治療藥物。癌癥治療藥物，一直是精準醫(yī)藥的主要重點。在剛剛過去的2019年，F(xiàn)DA批準了11個新分子實體癌癥治療藥物。

▲2019年FDA批準的新分子實體癌癥治療藥物（數(shù)據(jù)來源：參考資料[16]，藥品康德內(nèi)容團隊制圖）

一些癌癥精準治療藥物取得了引人注目的成功。在這些藥品中，伊馬替尼在慢性髓系白血病患者中，應答率（response rate）為95%，將質(zhì)量調(diào)整壽命延長約9年。在17p缺失慢性淋巴細胞白血病患者中，維納妥拉（venetoclax）的應答率為80%。CAR-T藥物tisagenlecleucel用于治療急性淋巴細胞白血病，24個月緩解率（remission rate）為62%。

盡管如此，精準醫(yī)藥對于癌癥患者的總體治療效果，尚不明顯。2018年，在JAMA Oncology雜志發(fā)表的一項研究結果報道，截至2018年1月，只有8％的癌癥患者能夠用上精準藥物，而實際上，最終只有5％的患者從中受益。即使在發(fā)生響應的患者中，很多藥物所增加的生存期，也只能以月計。在某種程度上，出于對成本-效益（cost-effectiveness）方面的考慮，截至2018年底，在2013年至2017年間上市的54個癌癥治療新藥中，德國只有80％可報銷，法國為69％，美國為96％。

對成本的影響

對于精準醫(yī)藥對成本的影響，經(jīng)濟學家們并不確定。由于精準藥物的生產(chǎn)成本不菲，因此，定價往往更高。此外，對于更為有效的精準藥物，患者和保險公司，愿意支付更高的價格。另一方面，采用精準藥物，有利于減少使用各種藥物的不同種類癌癥患者的比例。

迄今為止，癌癥用藥的總支出相對較少。盡管在2011年至2018年之間，經(jīng)通貨膨脹因素調(diào)整后的癌癥用藥支出，增加了300億美元，但這僅占同期個人醫(yī)療保健支出總額增長的6％。考慮到估算的行政費用的花費，是癌癥用藥花費的4倍，因此，對精準藥物費用的過度關注，大家應謹慎看待。

比總支出更好的指標，是成本-效益（cost-effectiveness），也就是說，使用相關藥品治療患者的獲益，是否超過成本？紀念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）開發(fā)了“drug abacus”工具，評估2001年至2013年間獲批的52個癌癥用藥的成本-效益。按照傳統(tǒng)的生命價值評估方法，只有少數(shù)幾種新藥的成本是值得的。而依據(jù)成本-效益標準，如果是針對癌癥用藥定價，則支出將減少30％。

個體化癌癥治療的一個重要特征是，癌癥用藥的使用，似乎主要限于獲批的相關適應癥。很多癌癥用藥，首先在已經(jīng)出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移病例中測試；采用這樣的做法，能夠使得臨床試驗招募更加容易。此外，從開始治療，到有意義的臨床試驗終點的時間更短。有時，甚至臨床試驗還在進行中，或在臨床試驗完成之前，就標簽外使用藥物，用于治療早期癌癥，或某些其它的癌癥類型。據(jù)估算，標簽外使用，在某些癌癥用藥的使用中，占30％。

然而，對于新的治療藥物，保險公司通常會在獲批前要求，相關藥品只限于藥品獲批時規(guī)定的相關患者群體使用。醫(yī)療保險（Medicare）要求，癌癥用藥的標簽外使用，應至少有1個相關的綱要（compendium）支持。同樣，聯(lián)合健保公司（United Healthcare）要求，在癌癥用藥獲批之前，或相關指南規(guī)定之外的醫(yī)療使用，應在有具體理由的情況下，遵守國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。根據(jù)相關估算結果，每年新獲批的癌癥用藥中，用于不足1萬名患者的，占87%。

相關藥品的使用，也可能受限于藥品本身的復雜性。學術醫(yī)療中心以外的腫瘤學家，并不總是能夠認識到，新的療法和指南的變更，往往并不會很快。靶向治療藥物使用所需的診斷方法，并非隨處可得。讓患者參與決策，可能會很復雜。高成本分擔，也會導致使用受限。對于參加醫(yī)療保險Part D（沒有自付限制）的患者，這是一個實實在在的挑戰(zhàn)。

▲臨床與經(jīng)濟評價研究所（ICER）標識（圖片來源：ICER官網(wǎng)）

直到最近，癌癥用藥的定價趨勢，一直相當穩(wěn)定。從上世紀90年代中期至2010年代中期，癌癥用藥的上市標價，每年上漲約8500美元。但是，過去幾年中，出現(xiàn)了顯著的異常值（outliers）。由于這些個體化藥物是針對每個具體患者的，因此，相關藥物的標價，比其它藥物高一些。更為重要的是，相關藥物較高的標價，也相應地反映了較高的效益。根據(jù)臨床與經(jīng)濟評價研究所（Institute for Clinical and Economic Review, ICER）的估算結果，即便在上述標價情況下，兩種相關藥品都具有成本-效益。癌癥用藥的價格上漲趨勢是否會繼續(xù)，或者相關的標價是否僅適用于特定情況下的偏離，目前尚不清楚。

精準醫(yī)藥，是否物有所值？分析結果表明，個體化醫(yī)學對健康和醫(yī)療支出的影響，比最強有力的支持者所希望的，或是精打細算的保險精算師們所擔心的，都要小。精準醫(yī)藥，是對醫(yī)療保健體系與生物醫(yī)學創(chuàng)新體系的考驗。我們能否以適當?shù)膬r格，將生命科學領域的革命性進展，轉(zhuǎn)化為有意義的人口健康改善？相關測試的結果，對社會非常重要。

免責聲明：本文僅作信息交流之目的，文中觀點不代表藥明康德立場，亦不代表藥明康德支持或反對文中觀點。

參考資料：

[1]. A. D. Stern, B. M. Alexander, A. Chandra. How economics can shape precision medicines. Science. Mar 17, 2017: Vol. 355, Issue 6330, pp. 1131-1133. DOI: 10.1126/science.aai87

[2]. William H. Shrank, Teresa L. Rogstad, Natasha Parekh. Waste in the US Health Care System Estimated Costs and Potential for Savings. JAMA. 2019; 322(15):1501-1509. doi:10.1001/jama.2019.13978

[3]. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Drug Abacus. Retrieved Jan 30, 2020 from https://drugpricinglab.org/tools/drug-abacus/

[4]. Levêque D. Off-label use of anticancer drugs. Lancet Oncol. 2008 Nov;9(11):1102-7. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70280-8.

[5]. ICER. Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy for BCell Cancers: Effectiveness and Value. Mar 23, 2018. Retrieved Jan 22, 2020 from https://icer-review.org/wp-content/uploads/2017/07/ICER_CAR_T_Final_Evidence_Report_032318.pdf

[6]. United Healthcare. Prior Authorization for Chemotherapy and Related Cancer Therapies. 2020. Retrieved Jan 22, 2020 from https://www.uhcprovider.com/en/prior-auth-advance-notification/oncology-prior-auth/oncology-injectable-chemo-prior-auth.html

[7]. Dusetzina SB, Huskamp HA, Keating NL. Specialty Drug Pricing and Out-of-Pocket Spending on Orally Administered Anticancer Drugs in Medicare Part D, 2010 to 2019. JAMA. 2019 May 28;321(20):2025-2027. doi: 10.1001/jama.2019.4492.

[8]. David H. Howard, Peter B. Bach, Ernst R. Berndt, et al. Pricing in the Market for Anticancer Drugs. Journal of Economic Perspectives. V 29, NO. 1, WINTER 2015. pp. 139-62. Doi: 10.1257/jep.29.1.139

[9]. Karen Van Nuys, Geoffrey Joyce, Rocio Ribero. Prescription Drug Coupons: A One-Size-Fits-All Policy Approach Doesn’t Fit The Evidence. Feb 16, 2018. Doi: 10.1377/hblog20180215.98851

[10]. Alaric Dearment. Why is biosimilar adoption slow in the U.S., and can something be done to boost uptake? Oct 1, 2019. Retrieved Jan 22, 2020 from https://medcitynews.com/2019/10/why-biosimilars-adoption-is-slow-in-the-u-s-and-can-something-be-done-to-boost-uptake/

[11]. Joshua Cohen. What's Holding Back Market Uptake Of Biosimilars? Jun 20, 2018. Retrieved Jan 22, 2020 from https://www.forbes.com/sites/joshuacohen/2018/06/20/whats-holding-back-market-uptake-of-biosimilars/#72707ab4691a

[12]. David M. Cutler. Early Returns From the Era of Precision Medicine. January 14, 2020. JAMA. 2020;323(2):109-110. doi:10.1001/jama.2019.20659

[13]. C. Lee Ventola. Pharmacogenomics in Clinical Practice: Reality and Expectations. P T. 2011 Jul; 36(7): 412-416, 419-422, 450.

[14]. IQVIA. Global Oncology Trends 2019. May 30, 2019. Retrieved Jan 20, 2020 from https://www.iqvia.com/insights/the-iqvia-institute/reports/global-oncology-trends-2019

[15]. John Marquart, Emerson Y. Chen, Vinay Prasad. Estimation of the Percentage of US Patients with Cancer Who Benefit from Genome-Driven Oncology. JAMA Oncol. 2018;4(8):1093-1098. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1660

[16]. FDA OCE. ONCOLOGY CENTER OF EXCELLENCE 2019 ANNUAL REPORT. Feb 4, 2020. Retrieved Feb 5, 2020 from https://www.fda.gov/about-fda/oncology-center-excellence/oce-annual-report