國(guó)家醫(yī)保局將每年4月定為全國(guó)“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月，多地啟動(dòng)定點(diǎn)藥店大檢查，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)活動(dòng)，嚴(yán)查藥店串換藥品、虛開發(fā)票等欺詐騙保行為......

據(jù)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)消息，新一輪定點(diǎn)藥店檢查開始了，嚴(yán)查欺詐騙保行為。

4月14日下午，蘇州市醫(yī)保定點(diǎn)藥店協(xié)會(huì)發(fā)布《蘇州市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店行業(yè)自律公約》（以下簡(jiǎn)稱新版《公約》），34家醫(yī)保定點(diǎn)藥店代表體簽署防范欺詐騙保承諾書。

11條“紅線”，藥店別碰

據(jù)悉，新版《公約》從遵守法律法規(guī)、規(guī)范醫(yī)保環(huán)境、健全制度管理等對(duì)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)行為提出具體準(zhǔn)則，特別是在維護(hù)基金安全方面劃出“11條紅線”，包括：

杜絕盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；

杜絕為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；

杜絕為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

杜絕為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

杜絕將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的藥品列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的；

杜絕將藥店承包、出租或轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)并提供劃卡結(jié)付業(yè)務(wù)；

杜絕采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

杜絕轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金；

杜絕惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或者數(shù)據(jù)破壞；

杜絕以現(xiàn)金、禮券及生活用品等手段返利促銷套取醫(yī)療保險(xiǎn)金；

杜絕其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)的行為。

多地展開藥店大檢查，嚴(yán)查騙保

據(jù)悉，國(guó)家醫(yī)療保障局將每年4月定為全國(guó)“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月。打擊欺詐騙保專項(xiàng)活動(dòng)，除了蘇州市區(qū)外，多地已經(jīng)開展。

山東青島：4月份，青島市醫(yī)保局將在全市范圍內(nèi)組織開展為期一個(gè)月的“打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睘橹黝}的集中宣傳月活動(dòng)。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處違反醫(yī)保管理規(guī)定擺放范圍外商品、刷卡銷售個(gè)人賬戶范圍外商品、套取個(gè)人賬戶資金等行為。

新疆：涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為如下：

1、盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

3、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

4、為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

典型案例被通報(bào)，重罰

除了多地開展專項(xiàng)宣傳整治外，日前，南通市醫(yī)療保障局也通報(bào)了“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”專項(xiàng)治理行動(dòng)典型案例，其中，涉及定點(diǎn)零售藥店的部分如下：

案例1：?jiǎn)|仁德大藥房以藥易藥以藥易保健品騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，啟東仁德大藥房存在以藥易藥、以藥換保健品等違規(guī)行為。醫(yī)保部門依據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》（通人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）、《啟東市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2019版）等規(guī)定，作出以下處理：1.暫停醫(yī)保服務(wù)六個(gè)月；2.追回以藥易藥，以藥易保健品費(fèi)用5326元，扣除違約金15334.92元。

案例2：南通市隆洋藥店藥品進(jìn)銷存不符騙取醫(yī)?；鸢?

2019年10月，抽查南通市隆洋藥店五種藥品進(jìn)銷存，發(fā)現(xiàn)該藥店存在藥品進(jìn)銷存不符等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》（通人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）、《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》（通人社規(guī)〔2017〕16號(hào)）、《南通市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2019版）》等規(guī)定，作出以下處理：1.信用記分2分；2.追回藥品進(jìn)銷存不符相關(guān)費(fèi)用16049元，并處違約金5000元。

案例3：如東健橋康福藥店以藥換保健品騙取醫(yī)?；鸢?

經(jīng)查，南通健橋大藥房連鎖有限公司康福藥店存在以藥換保健品的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，作出以下處理：1.退回以藥換保健品違規(guī)費(fèi)用710元，支付違約金10000元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)一個(gè)月；3.按定點(diǎn)零售藥店考核扣分標(biāo)準(zhǔn)扣20分。

案例4：如東海河灘藥店收集留存社?？_取醫(yī)?；鸢?

經(jīng)查，如東海河灘藥店在2019年3月2日至2019年11月19日期間收集留存參保人吳某社保卡，通過(guò)虛計(jì)費(fèi)用、空劃記賬等方式套取醫(yī)?；?。醫(yī)保部門根據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，作出以下處理：1.退回違規(guī)費(fèi)用27497.6元，支付違約金27497.6元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月；3.按定點(diǎn)零售藥店考核扣分標(biāo)準(zhǔn)扣20分。

案例5：如東縣寧寧藥店空劃記賬騙取醫(yī)?；鸢?

經(jīng)查，如東縣寧寧藥店在2019年3月1日至2019年3月6日期間空劃參保人施某、在2019年7月30日至2019年11月11日期間空劃陳某社保卡等套取醫(yī)?；?。醫(yī)保部門根據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》和2019年《如東縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，作出以下處理：1.退回違規(guī)費(fèi)用4944元，支付違約金20000元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月；3.按定點(diǎn)零售藥店考核扣分標(biāo)準(zhǔn)扣20分。

案例6：通州仁壽大藥房連鎖有限公司金沙藥店留存醫(yī)?？o(wú)服務(wù)對(duì)象刷卡騙取醫(yī)?；鸢?

經(jīng)視頻稽核、現(xiàn)場(chǎng)稽核、約談藥店負(fù)責(zé)人，南通市通州仁壽大藥房連鎖有限公司金沙藥店存在留存醫(yī)保卡無(wú)服務(wù)對(duì)象刷卡的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)基金及醫(yī)療服務(wù)行為管理暫行辦法》（通人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）、《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理辦法》（通人社醫(yī)〔2017〕17號(hào)）、《南通市醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2019版）等有關(guān)規(guī)定，作出以下處理：1.限期暫停整改；2.追回違規(guī)費(fèi)用1507元，處違約金10000元；3.信用記分3分。