診所、門診的醫(yī)保計(jì)分制管理來了！

近日，蘇州市醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于征求《蘇州市定點(diǎn)門診部、診所信用等級評價(jià)管理辦法（試行）》修改意見的征求意見稿（下簡稱《辦法》），劍指加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強(qiáng)化定點(diǎn)門診部、診所的自律意識和誠信意識，引導(dǎo)依法誠信從業(yè)，《辦法》自2020年7月1日起實(shí)施。

值得注意的是《辦法》明確要建立建立健全蘇州市定點(diǎn)門診部、診所基金監(jiān)管信用體系。信用分級分類實(shí)行動態(tài)管理，一年一評，接受社會監(jiān)督。

劃分四級信用等級，這些行為不能碰

《通知》明確，信用等級評價(jià)采用百分制，依據(jù)得分高低，將定點(diǎn)門診部、診所信用等級劃分為優(yōu)、良、中、差四級。

另外，定點(diǎn)門診部、診所信用信息包括基礎(chǔ)信息、正面信息、負(fù)面信息。其中，定點(diǎn)門診部、診所負(fù)面信息包括：

（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

（三）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

（五）違反醫(yī)療保障身份憑證實(shí)名制管理要求，為冒名就醫(yī)提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

（六）串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（七）定點(diǎn)門診部、診所的其他失信行為。

失信嚴(yán)重者解除定點(diǎn)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請

《辦法》指出，在信用等級評定年度內(nèi)，受到非醫(yī)療保障部門行政處罰或被暫停過定點(diǎn)協(xié)議的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級不得評為良以上；受到醫(yī)療保障部門行政處罰的定點(diǎn)門診部、診所，年度信用等級評定為差。

信用等級為中、差的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門根據(jù)失信嚴(yán)重程度，可以給予以下懲戒，提高約束力。

（一）誠信約談，要求其整改；

（二）列入年度重點(diǎn)監(jiān)管對象；

（三）不得參評蘇州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)先進(jìn)單位；

（四）適當(dāng)增加當(dāng)年度預(yù)留款額度；

（五）除個(gè)人賬戶外，不得使用其他類別的醫(yī)?；?；

（六）再次違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章的，依法從重處罰；

（七）連續(xù)兩年被評為差的，解除定點(diǎn)協(xié)議，三年內(nèi)不得再次申請；

（八）醫(yī)保部門規(guī)定的其他懲戒措施。

信用等級為優(yōu)者，優(yōu)先辦理業(yè)務(wù)

《通知》明確定點(diǎn)門診部、診所正面信息包括：各級人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織授予的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)的；主動舉報(bào)涉嫌欺詐騙保并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門立案調(diào)查的；法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定可以記入信用檔案的其他正面信息。

此外，信用等級為優(yōu)的定點(diǎn)門診部、診所，在信用等級有效期內(nèi)，醫(yī)療保障部門可以給予以下激勵(lì)：

（一）申請辦理醫(yī)療保障業(yè)務(wù)時(shí)，給予優(yōu)先辦理；

（二）作為年度醫(yī)療保障部門評先評優(yōu)的重要依據(jù)；

（三）作為醫(yī)療保障基金使用范圍調(diào)整的重要依據(jù)；

（四）在醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)的審批、服務(wù)事項(xiàng)中，允許容缺受理；

（五）適當(dāng)降低當(dāng)年度預(yù)留款額度；

（六）醫(yī)保部門規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

《辦法》自2020年7月1日起實(shí)施。首批實(shí)施范圍為蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)門診部、診所。根據(jù)市級統(tǒng)籌進(jìn)度，逐步擴(kuò)展至蘇州市行政區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)門診部、診所。

醫(yī)保信用體系全國鋪開，監(jiān)管不斷升級

探索建立醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管體系，打擊騙保行為，能夠提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p少醫(yī)保支出壓力，蘇州市《定點(diǎn)門診部、診所信用等級評價(jià)管理辦法（試行）》制定的背景是國家醫(yī)保局推進(jìn)建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系。

據(jù)了解，2019年5月21日，國家醫(yī)療保障局對外發(fā)布了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管‘兩試點(diǎn)一示范’工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2019]17號）。

《通知》提出：要利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

另外，在“基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)”方面，《通知》提出了試點(diǎn)地區(qū)可側(cè)重通過建立基金監(jiān)管信用評價(jià)指標(biāo)體系，探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑。或推進(jìn)聯(lián)合懲戒，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力等方面進(jìn)行試點(diǎn)。

當(dāng)時(shí)，包括北京市、連云港市、紹興市等全國17城市入選國家醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系試點(diǎn)地區(qū)。

被納入國家試點(diǎn)后的幾個(gè)月后，2019年12月4日，連云港市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于征求《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》（征求意見稿）的公告。

5天后，2019年12月9日，揚(yáng)州市醫(yī)保局發(fā)布關(guān)于《揚(yáng)州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理暫行辦法（試行）》征求社會意見的公告，繼續(xù)探索加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理機(jī)制的方法。

此前，2019年5月31日，宿遷市醫(yī)保局、宿遷市社會信用體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室也聯(lián)合印發(fā)了《宿遷市醫(yī)療保障基金信用管理暫行辦法》，將醫(yī)保信用管理全面納入宿遷市誠信建設(shè)體系。

可見，江蘇省的蘇州市、連云港市、揚(yáng)州市、宿遷市等地都已加速建立健全醫(yī)療保障信用管理機(jī)制的方法，探索醫(yī)療保障基金監(jiān)管方式。相信隨著國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)的鋪開，這一模式或?qū)⒃谌珖侀_。