“去年，全球有超過10萬名嬰兒感染了艾滋病毒。母嬰傳播是可以預(yù)防的，我們有責(zé)任確保不讓艾滋病負擔(dān)代代相傳。”

艾滋病仍然是影響全球健康的重要傳染性疾病，而母嬰傳播是其三大傳播途徑之一。每年大約有160萬艾滋病毒（HIV）攜帶者懷孕。在不少HIV流行地區(qū)，產(chǎn)前無法將HIV的病毒載量抑制到足夠低的水平，是阻斷母嬰傳播、減少嬰兒死亡的一大挑戰(zhàn)。

《柳葉刀-艾滋病》近日發(fā)表一項來自英國利物浦大學(xué)團隊牽頭的重要試驗，為這個難題帶來了解決方案?；谛滦涂笻IV藥物度魯特韋（dolutegravir）的治療方案在孕婦中也能安全快速抑制HIV，降低了艾滋病高危女性在孕產(chǎn)和母乳喂養(yǎng)期間的母嬰傳播風(fēng)險。

在同期刊發(fā)的評論文章中，南非國家傳染病研究所的博士表示，“基于度魯特韋的方案為改善孕婦的HIV抑制提供了一個巨大的機會，解決了消除HIV母嬰傳播的關(guān)鍵差距。”

截圖來源：The Lancet HIV

HIV母嬰傳播的最大風(fēng)險時期是分娩期間。對HIV攜帶者而言，如果不接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（ART），母嬰傳播的發(fā)生率約為15% - 45%，在孕早期及時治療可以將這一風(fēng)險降低到5%。然而，在生活了全球三分之二以上HIV攜帶者的非洲地區(qū)，有大量孕婦通常在懷孕最后三個月接受產(chǎn)科醫(yī)療保健服務(wù)，而此時現(xiàn)有的基于依法韋侖（efavirenz）的一線療法已沒有足夠的治療時間來預(yù)防母嬰傳播。孕晚期才啟動ART治療與艾滋病母嬰傳播風(fēng)險增加7倍、嬰兒一年內(nèi)死亡風(fēng)險翻倍有關(guān)。

另一方面，世界衛(wèi)生組織的調(diào)查還顯示，過去幾年中，非洲、亞洲和美洲共有12個國家的HIV對核心藥物依非韋倫和奈韋拉平的耐藥程度已超過了可接受水平。

Photo Credit: C. GoldsmithContent Providers: CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus [Public domain], via Wikimedia Commons

在非懷孕的成人患者中，新型抗HIV藥物度魯特韋抑制病毒的速度比現(xiàn)有推薦療法要快得多，病毒載量下降到無法檢測水平（<50拷貝/mL）的中位治療時間是28天，而基于依法韋侖的治療方案則為84天。這一特點對于孕晚期啟動治療來說是個潛在優(yōu)勢，但隨機試驗數(shù)據(jù)的缺乏，讓人們并不清楚度魯特韋在孕婦中安全性和有效性。

為了填補這方面的空白，這項名為DolPHIN-2的大型臨床試驗在烏干達和南非開展，在2018年1月23日-8月15日期間，共納入了268名18歲以上、確診HIV感染但未經(jīng)治療、已經(jīng)至少懷孕28周的孕婦，她們隨機接受含度魯特韋（135）ART治療或基于依法韋倫（133）的標(biāo)準ART治療。

結(jié)果顯示，在孕晚期接受度魯特韋方案的女性中，74%在分娩時的病毒載量已經(jīng)下降到無法檢測的水平——根據(jù)“U=U” （undetectable equals untransmittable）的概念，倘若病毒水平無法被檢測到，病毒就無法傳染。而在接受依法韋倫方案的女性中，只有43%達到該標(biāo)準。

▲兩組女性在治療后，HIV病毒載量下降到無法檢測水平的比例（圖片來源：參考資料[1]）

度魯特韋組和依法韋倫組分別有22%和11%報告嚴重不良事件，主要是由于前者更多人的孕周更長。兩組37周或34周內(nèi)生產(chǎn)的情況沒有顯著差別。研究團隊認為總體上兩種方案對母嬰的耐受性都不錯，不良事件發(fā)生率與此前未懷孕成人大型試驗的發(fā)現(xiàn)相似，但也需要在更多研究中繼續(xù)觀察度魯特韋對母嬰安全的影響。

研究通訊作者，利物浦大學(xué)Saye Khoo教授指出，這一結(jié)果“凸顯了兩種藥物抑制病毒的速度有明顯差異。這非常重要，因為許多非洲女性在孕晚期才發(fā)現(xiàn)自己感染HIV，難以阻止母嬰傳播的發(fā)生?！?

此外，在度魯特韋方案組中有3名嬰兒在出生后不久就檢測出HIV感染，其中2名母親在產(chǎn)后的病毒載量已經(jīng)下降到無法檢測的水平，1名母親病毒載量也在極低水平，因此研究團隊認為可能是宮內(nèi)傳播。這也提醒了，盡管度魯特韋帶來了顯著改善，但并不是萬無一失的，孕前和整個孕期及哺乳期都規(guī)范治療才能進一步消除母嬰傳播。

目前，世衛(wèi)組織指南推薦在一線抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療中逐漸過渡到使用基于度魯特韋的藥物。研究團隊強調(diào)，這項研究的數(shù)據(jù)支持了世衛(wèi)組織的指南修訂，讓孕晚期女性也能夠放心接受可以迅速抑制病毒載量的藥物。

Saye Khoo教授表示：“去年，全球有超過10萬名嬰兒感染了HIV。HIV母嬰傳播是可以預(yù)防的，我們有責(zé)任確保不讓艾滋病負擔(dān)代代相傳。”

期待更好的治療方案的應(yīng)用，以及預(yù)防母嬰傳播的其他干預(yù)措施的廣泛實施，能夠讓我們距離消除全球HIV母嬰傳播的目標(biāo)更進一步。

參考資料

[1] Kenneth Kintu, et al., (2020). Dolutegravir versus efavirenz in women starting HIV therapy in late pregnancy (DolPHIN-2): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet HIV, DOI: 10.1016/S2352-3018(20)30050-3

[2] Tendesayi Kufa. (2020). Opportunities and limits for dolutegravir in late pregnancy. The Lancet HIV, DOI: 10.1016/S2352-3018(20)30071-0

[3] Results of 'highly significant' HIV transmission study published. Retrieved May 19, 2020, from https://medicalxpress.com/news/2020-05-results-highly-significant-hiv-transmission.html

[4] Alarming surge in drug-resistant HIV uncovered. Retrieved May 19, 2020, from https://www.nature.com/articles/d41586-019-02316-x

[5] 艾滋病毒/艾滋病. Retrieved May 19, 2020, from https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids