近段時(shí)間以來，“動(dòng)銷藥話”“醫(yī)藥云端工作室”等多個(gè)微信公眾號(hào)報(bào)道了國家衛(wèi)健委藥政司印發(fā)2020年工作要點(diǎn)的新聞。據(jù)報(bào)道，藥政司今年工作要點(diǎn)之一就是“推動(dòng)基本藥物制度落實(shí)落地”，具體舉措包括：鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制；推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理，進(jìn)一步提升基本藥物使用占比；研究修訂國家基本藥物目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序，適時(shí)啟動(dòng)目錄調(diào)整工作等。業(yè)界專家表示，無論基藥目錄如何調(diào)整，推動(dòng)落地才是關(guān)鍵。只有確定合理的招標(biāo)價(jià)格，才能提高藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性；只有把更多的基藥納入醫(yī)保目錄，才能保證基藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利使用。

基藥目錄擴(kuò)容勢(shì)在必行

自從原衛(wèi)生部、國家發(fā)改會(huì)、工信部、監(jiān)察部、財(cái)政部、人社部、商務(wù)部、國家食藥監(jiān)總局、國家中醫(yī)藥管理局九部委于2009年8月18日發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》以來，基本藥物制度已經(jīng)走過了十個(gè)年頭。從最初的“307”到“520”，再到2018版的“685”，基藥目錄不斷擴(kuò)容，并且在基層逐步落地，目前基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上配備了基本藥物。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅僅需要執(zhí)行國家基藥目錄，還有低價(jià)藥目錄，慢病目錄，省、地、縣級(jí)增補(bǔ)基藥目錄等充斥基層市場(chǎng)。再加上各地執(zhí)行政策差異，基藥在基層執(zhí)行可謂五花八門，亟待統(tǒng)一。

正是為了解決基層用藥的混亂問題，2019年1月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》，其中提及“鼓勵(lì)在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)，探索建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，牽頭醫(yī)院采取有效措施加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥指導(dǎo)和幫扶作用，逐步實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化”。今年國家衛(wèi)健委藥政司在工作要點(diǎn)中再次提及“鼓勵(lì)城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接”，顯然也是為了促進(jìn)基藥制度在基層真正落地。

河南動(dòng)銷企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理鄭佩就此表示，2018版“685目錄”出來以后，衛(wèi)健委廢除了省級(jí)增補(bǔ)目錄，以“685+醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體目錄”取而代之，這對(duì)促進(jìn)分級(jí)診療，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥一體化意義重大。就目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，主要受基藥占比要求、地方財(cái)政撥款、各種醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體制度影響，各省、各地市，甚至各個(gè)縣之間的政策都不一樣，基藥使用集中化的空間很大。但同時(shí)，基層現(xiàn)狀導(dǎo)致基藥在具體業(yè)務(wù)開發(fā)過程中事情過于繁瑣，很難在短期內(nèi)形成集中使用。

除了讓基藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正落地，今年還有一項(xiàng)重要工作就是“推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理，進(jìn)一步提升基本藥物使用占比”。按照2019年10月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕47號(hào)）精神，要“逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%”。

對(duì)于這一目標(biāo)，鄭佩也談了自己的觀點(diǎn)：“就目前‘685基藥目錄’品種來看，我認(rèn)為國務(wù)院提出的‘986品種數(shù)量配比’是不科學(xué)的。臨床上等級(jí)醫(yī)院目前使用的品種有1萬多個(gè)，其中醫(yī)保目錄品種3000多個(gè)，685種基藥從滿足患者用藥的角度來講是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所以‘986’目標(biāo)在等級(jí)醫(yī)院達(dá)成比較困難。即使在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很多省份基藥占比也僅僅維持在60%左右。”鄭佩認(rèn)為，要想實(shí)現(xiàn)國務(wù)院制定的目標(biāo)，基藥目錄擴(kuò)容勢(shì)在必行。

除了“986”目標(biāo)，47號(hào)文還提出“推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的‘1+X’（‘1’為國家基本藥物目錄、‘X’為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式”。對(duì)于這一模式，鄭佩分析認(rèn)為，理論上是比較科學(xué)的。他說，在醫(yī)聯(lián)體或者醫(yī)共體框架下，“1”作為基本藥物目錄，可以滿足大部分疾病用藥的需要。通過集中用藥，國家可以開展基藥類品種的帶量采購工作。“X”又照顧到地方用藥的差異化，以及部分疑難雜癥的用藥，在靈活度方面值得稱贊。但是，他也強(qiáng)調(diào)，“X”的比例有多少，每個(gè)地方在具體執(zhí)行過程中有差異，如果有各方面的措施進(jìn)行保障，這一點(diǎn)比“986”目標(biāo)落實(shí)起來相對(duì)容易。

下半年或啟動(dòng)目錄調(diào)整工作

藥政司工作要點(diǎn)還提出，今年還要“研究修訂國家基本藥物目錄管理辦法，優(yōu)化目錄遴選調(diào)整程序”。

據(jù)了解，現(xiàn)有《國家基本藥物目錄管理辦法》是原國家衛(wèi)計(jì)委、國家發(fā)改委、工信部、財(cái)政部、人社部、商務(wù)部、食藥監(jiān)總局、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤部衛(wèi)生部于2015年2月聯(lián)合發(fā)布實(shí)施的，已經(jīng)五年多了。顯然，這一管理辦法已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)在的新形勢(shì)。鄭佩就說，老的管理辦法，人為地限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，其中最重要的就是國家基本藥物目錄品種數(shù)量過少，不能滿足群眾用藥需要。調(diào)研表明，基礎(chǔ)反映基藥不夠用，主要是以下三類情況：一是東部地區(qū)的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擁有住院和手術(shù)功能；二是各地用藥習(xí)慣存在一定差異；三是從大醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的病人。解決基層用藥的問題，需要通過修訂《國家基本藥物目錄管理辦法》去實(shí)現(xiàn)。

鄭佩還表示，其實(shí)，當(dāng)初在設(shè)計(jì)國家基本藥物制度時(shí)，正是考慮到了未來的發(fā)展需要，已留有一定的政策空間。一是允許地方根據(jù)當(dāng)?shù)赜盟幜?xí)慣和水平在合理用藥范圍內(nèi)增補(bǔ)部分非目錄藥品；二是對(duì)服務(wù)人口多、規(guī)模較大、服務(wù)范圍已經(jīng)超出功能定位的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可以逐步引導(dǎo)轉(zhuǎn)型為公立醫(yī)院，執(zhí)行公立醫(yī)院的藥品相關(guān)規(guī)定；三是對(duì)于醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)病人和慢性病人所需特殊用藥，可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供藥品代購等服務(wù)；四是國家基本藥物目錄根據(jù)各地實(shí)施的實(shí)際情況適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

事實(shí)上，按照《國家基本藥物目錄管理辦法》的規(guī)定，基藥目錄“原則上3年調(diào)整一次”。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》（國辦發(fā)〔2018〕88號(hào)）也指出，“對(duì)基本藥物目錄定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年”。上一次基藥目錄調(diào)整是在2018年，今年，藥政司在工作要點(diǎn)中又提出“適時(shí)啟動(dòng)目錄調(diào)整工作”。

對(duì)于“適時(shí)啟動(dòng)目錄調(diào)整工作”，鄭佩表示高度認(rèn)同。他說，國際上一些發(fā)達(dá)國家從20世紀(jì)70年代就開始建立和完善基本藥物制度，而我國才探索了十年時(shí)間，所以調(diào)整時(shí)間其實(shí)不必拘泥于3年這個(gè)時(shí)間段。從國家醫(yī)保局成立以后醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整來看，衛(wèi)健委主導(dǎo)的基本藥物目錄也會(huì)采取動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)疾病發(fā)展情況、藥物經(jīng)濟(jì)性、新藥研發(fā)、醫(yī)保談判等因素，基藥調(diào)整其實(shí)可以常態(tài)化，隨時(shí)增補(bǔ)和調(diào)出。從今年藥政司工作要點(diǎn)來看，下半年調(diào)整的可能性很大。

分析上一版，即2018版基藥目錄可以發(fā)現(xiàn)，總品種由2012版的520種增至685種，突出了常見病、慢性病，以及負(fù)擔(dān)重、危害大疾病和公共衛(wèi)生等方面的基本用藥需求，注重兒童等特殊人群用藥，新增品種包括了腫瘤用藥12種、臨床急需兒童用藥22種等。那么，新一次調(diào)整，會(huì)否大幅度增加品種數(shù)量？哪些品種有望優(yōu)先納入基藥目錄？

鄭佩表示，每一次調(diào)整，基藥的使命都有所不同。最早“307”的時(shí)候，基藥更傾向于保障基層用藥，主要是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，所以“520”之前基藥都是以常用的普藥品種為主?，F(xiàn)在，基本藥物制度上升到國家基本醫(yī)療保障和脫貧攻堅(jiān)的高度，并且規(guī)定了等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例，在分級(jí)診療大環(huán)境下，是必須進(jìn)行擴(kuò)容的，在滿足基層用藥的同時(shí)，將會(huì)涵蓋更多病種，滿足所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥。從國家醫(yī)改方向來看，通過一致性評(píng)價(jià)品種、等級(jí)醫(yī)院用藥排名靠前的品種，以及治療重特大疾病的創(chuàng)新藥，還有擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的中成藥，都有望納入新版基藥。

兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和患者利益平衡

一直以來，基藥制度的實(shí)施都存在爭(zhēng)議，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基藥制度其實(shí)很難落地，導(dǎo)致業(yè)界出現(xiàn)“取消基藥制度”的聲音。對(duì)于這些不同的聲音，鄭佩并不認(rèn)同。他說：“我在公開場(chǎng)合多次提到，基藥制度是一項(xiàng)國策，也是國務(wù)院總理李克強(qiáng)倡導(dǎo)和主抓的制度，利國利民?；幠夸浿粫?huì)擴(kuò)容，基藥制度不會(huì)取消?！?

當(dāng)然，鄭佩也分析了基藥制度落地難的原因。他說，主要在以下幾個(gè)方面：1.目錄品種太少，不能滿足主要疾病用藥需求；2.基藥資金支付受當(dāng)?shù)刎?cái)政制約；3.基藥價(jià)格比較低，工商業(yè)積極性不高。相信隨著制度的不斷完善，這些問題都能解決。比如“1+X”，可以解決目錄品種數(shù)量少的問題，滿足百姓用藥需求；專項(xiàng)資金支付，可以提高工商企業(yè)的積極性等。

此外，每一次基藥目錄調(diào)整，對(duì)于藥企來說也是一次“大考”，大家都是想破了腦袋想“鉆進(jìn)目錄”。基藥目錄調(diào)整，該如何兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企和患者三者之間的利益平衡？

鄭佩表示，基藥因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制使用比例的原因，從藥品營銷角度來看，可以省去醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)和上量環(huán)節(jié)的很多工作，所以對(duì)藥企來說吸引力較大。但是，隨著國家?guī)Я坎少徠贩N不斷涉及基藥品種，同時(shí)全國各地互相比較價(jià)格，基藥的盈利空間越來越難以保障，所以對(duì)很多藥企來說，基藥現(xiàn)在屬于“雞肋”?，F(xiàn)在，基藥目錄數(shù)量較少，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥形成了比較大的困惑，中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)十年來發(fā)展緩慢，新特藥基本用不到，基藥制度有一定的原因。只有擴(kuò)充基藥目錄，以合理價(jià)格招標(biāo)，才能在保證百姓正常用藥的同時(shí)，提高藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

鄭佩還強(qiáng)調(diào)，基藥制度與醫(yī)保制度的銜接，也是保證相關(guān)各方利益、確保基藥制度真正落地的因素?，F(xiàn)在，醫(yī)保目錄和基藥目錄屬于兩個(gè)不同的機(jī)構(gòu)主管，只有把更多的基藥納入醫(yī)保目錄，才能保證基藥在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的順利使用。同時(shí)，醫(yī)保資金在支付的時(shí)候，也應(yīng)該對(duì)基藥品種有所傾斜。