醫(yī)改的腳步聲越來越近了，為期一周的邯鄲市DRG試點談判工作剛剛落地。除了“4+7”和帶量采購，推動DRG付費改革的關(guān)鍵點——醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)也于2019年完成頂層設(shè)計及藥品、耗材等信息標(biāo)準(zhǔn)化工作。由國家醫(yī)保局組織專家制定的國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）2020年啟動模擬測試，30個國家試點城市及浙江省全省運行；計劃于2021年全面實施運行。

重組之后的超級醫(yī)保局行動迅速，產(chǎn)出高效，雷厲風(fēng)行的改革風(fēng)格有目共睹。未來臨床醫(yī)療行為更加標(biāo)準(zhǔn)化和透明化。對于醫(yī)藥企業(yè)來說，需要更加關(guān)注院內(nèi)臨床用藥情況和醫(yī)生診斷決策行為，從原來關(guān)注處方權(quán)到關(guān)注診斷權(quán)，醫(yī)院端的推廣營銷將更加依賴醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的專業(yè)應(yīng)對。

01

CONCLUSION

DRG推行現(xiàn)狀：

頂層設(shè)計逐步完善，試點城市成為焦點

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近年來，我國衛(wèi)生醫(yī)療總費用不斷攀升，并出現(xiàn)了醫(yī)保支出增長率明顯高于醫(yī)保收入增長率的現(xiàn)象，使得醫(yī)?；鹈媾R虧空的風(fēng)險。以按項目付費為主的衛(wèi)生醫(yī)療支付方式所導(dǎo)致的“過度診療”，被認(rèn)為是醫(yī)療費用不合理增長的主要原因之一。

DRG，目前國際上較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，將醫(yī)生的處方行為轉(zhuǎn)為成本控制，從而改善醫(yī)療費用的不合理增長，緩解醫(yī)保支出的壓力，被政府寄予厚望。

何為DRG？

DRG，英文全稱：Diagnosis Related Groups，中文名稱：疾病診斷相關(guān)分組

指根據(jù)性別、年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度等因素，將臨床過程及資源消耗相近的病人分為一組，統(tǒng)一定價并管理。

通俗來說，就是按病種付費。

國家醫(yī)保局于2019年完成頂層設(shè)計及藥品、耗材等信息標(biāo)準(zhǔn)化工作；2020年啟動模擬測試，30個國家試點城市及浙江省全省運行；邯鄲市在全國30家DRG付費方式改革試點城市中率先啟動并完成了DRG權(quán)重費率的首次談判工作。DRG付費改革計劃于2021年全面實施運行。

02

CONCLUSION

DRG試點醫(yī)院的變化和趨勢：

合理用藥、以患者為中心提高治療質(zhì)量將成為競爭核心

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基于DRG的支付原則，一旦病組成本超標(biāo)虧損，直接影響臨床醫(yī)生的績效核算，間接影響臨床醫(yī)生和臨床科室的所有相關(guān)指標(biāo)的排名，相對應(yīng)臨床才會有主動進(jìn)行合理用藥控費的源動力。

DRG下的合理用藥管控，臨床醫(yī)生接受度更高

臨床醫(yī)生經(jīng)常會說：臨床工作實際上是很復(fù)雜的，不斷在變動，臨床工作的復(fù)雜性不能用公式化解決，這個要考慮病人的實際情況。目前的處方點評和合理用藥管控很難解決上述臨床醫(yī)生反饋的問題，但是DRG的推行可以完美的解決上述問題，可以根據(jù)每一個DRG病組的具體情況進(jìn)行具體分析，給出不同的合理用藥管控方案。

DRG支付改革的實施，將臨床醫(yī)生的處方行為從“大處方”轉(zhuǎn)為成本控制，可以有效的減少不必要的醫(yī)療資源浪費。同時，國家醫(yī)保局通過對臨床醫(yī)生規(guī)避DRG政策影響的預(yù)期行為分析，在CHS-DRGs及其技術(shù)規(guī)范和分組方案內(nèi)建立了較為完善的監(jiān)管考核指標(biāo)體系，從組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源使用效率、費用控制和患者滿意度八個方面進(jìn)行全方位的管控，以規(guī)范DRG支付改革后醫(yī)生的處方行為。

然而，從其他國際及地區(qū)實施DRG的經(jīng)驗來看，臨床醫(yī)生分解住院、將病人向門診轉(zhuǎn)移、挑選病人、治療不足、高編碼等增收減支的行為難以完全規(guī)避。入院前后的檢查、用藥向門診轉(zhuǎn)移以期降低病人住院期間的治療成本等行為，或成為DRG政策推行面臨的監(jiān)管難點。

以患者為中心提升診療質(zhì)量，打造中小醫(yī)院口碑差異化

在DRG政策的影響下，除支付方式的改變外，醫(yī)?？傤~預(yù)付的方式也可能較前不同。醫(yī)院通過預(yù)測下一年度住院病人的病種及人次，計算各病種住院費用，從而上報本年度預(yù)測住院總費用，但在醫(yī)保結(jié)算時，將以本年度實際住院病人進(jìn)行權(quán)重調(diào)整，最終確定本年度的醫(yī)保總額。

在疾病分組及定價方面，各省級醫(yī)保單位可結(jié)合本省情況調(diào)整并差異化管理點數(shù)。《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細(xì)則（試行）》第四章第十條明確規(guī)定：“浙江省省級和杭州市統(tǒng)一DRG點數(shù)及差異系數(shù)，對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價?！?

可通過權(quán)重調(diào)整的醫(yī)保總額和同病同價的大趨勢，驅(qū)使省市級大醫(yī)院追求高病例組合指數(shù)（CMI）以在同等資源條件下減輕財政壓力，并將相應(yīng)的“病組”逐漸下沉。

同病種下的患者在選擇非省市級大醫(yī)院的時候，因為治療項目無差異，不同醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和治療療效會影響療效結(jié)果。是否能夠吸引更多下沉后的患者選擇本醫(yī)院，需要醫(yī)院本身以患者為中心提升診療質(zhì)量，打造專業(yè)口碑。對于醫(yī)藥企業(yè)來說，助力醫(yī)院臨床醫(yī)生開出更符合患者真實需求的診療組合，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的藥品選擇，對醫(yī)院的幫助切實可見。

03

CONCLUSION

DRG對于處方藥臨床推廣策略的影響：

關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的診斷決策

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單一病患院端利潤=參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-住院期間參保人員診療成本

相比于單純藥價，院端將綜合疾病臨床診療全過程，參照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價選擇相應(yīng)的藥物，以平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和參保人員診療成本合理控費，在追求單一病患高利潤的同時保障后續(xù)病患的充足。低價但藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價低的藥物由增加收入轉(zhuǎn)變?yōu)樵黾映杀緯r將被逐漸淘汰。

單一病患醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費用=（參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)-全自費費用-先自付費用-起付線）*政策規(guī)定的基金支付比例

院端單一病患獲得的收入并不受醫(yī)保名錄內(nèi)外藥物選擇的直接影響，然而參保人員有權(quán)利拒絕自費藥物，使得臨床醫(yī)生選擇藥物時受限。醫(yī)保名錄內(nèi)是否有可替代藥物、醫(yī)生是否有能力說服病患接受自費藥物將間接影響院端的診療成本，也影響著醫(yī)保名錄內(nèi)外藥物的銷量。

面對臨床醫(yī)生處方困境，藥企如何進(jìn)行處方藥的臨床推廣？

關(guān)注診斷檢查細(xì)節(jié)：醫(yī)生的臨床診療分為六步：就診、檢查診斷、治療方案選擇、品牌選擇、劑量、依從性。DRG的推行充分影響的是其中的三個核心環(huán)節(jié)：治療方案選擇，品牌選擇、劑量，這三個環(huán)節(jié)由于病組路徑的優(yōu)化，病組的標(biāo)準(zhǔn)處置程序的建立，單一對某位臨床醫(yī)生處方權(quán)的影響限度逐漸趨小，我們要前移我們的關(guān)注點，更加關(guān)注患者的就診和檢查診斷環(huán)節(jié)。

用“專業(yè)學(xué)術(shù)”影響處方思維：對于每一位臨床醫(yī)生來說，患者的具體體征和癥狀，一種疾病在開始治療及以后的治療過程中的藥品選擇，每位醫(yī)生在處方上都或多或少會有個性化差別。這主要來自于過往的治療經(jīng)驗、外界的影響和學(xué)術(shù)指南。

價值驅(qū)動下的學(xué)術(shù)營銷可以提高醫(yī)生對于疾病和藥品選擇的關(guān)聯(lián)。在這類的學(xué)術(shù)營銷推廣中，企業(yè)可以幫助醫(yī)生正確識別患者類型，著重對醫(yī)生傳達(dá)特定的癥狀和指標(biāo)（共識、指南、專題學(xué)術(shù)會），傳遞國內(nèi)外文獻(xiàn)選編等具有學(xué)術(shù)價值的內(nèi)容，提供診療常規(guī)或者專家共識，使其了解治療方案，進(jìn)行病例分享等。

DRGs的逐步推行，對于醫(yī)藥營銷來說是挑戰(zhàn)也是機遇，提前布局和轉(zhuǎn)型的玩家才是這個賽道里領(lǐng)先的贏家。順應(yīng)趨勢的變革，轉(zhuǎn)型價值驅(qū)動的醫(yī)學(xué)營銷已經(jīng)勢不可擋。