自本月起，最新條款的醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法開始實行了。相比過去的監(jiān)管條例，這次對相應(yīng)違法行為的處罰力度更大了，對定點藥店的影響也更大了。

定點藥店，最新行政處罰條例來了

隨著新版《藥品管理法》的實施，在“四個最嚴(yán)”要求下，國家市場局、國家醫(yī)保局先后對零售藥店的管理和定點藥店的管理出臺了相應(yīng)的管理辦法，并于去年年底和今年年初對外開始征求意見。

然而，還未等到兩個管理辦法正式出臺，上海市就開始對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理出臺了相應(yīng)的辦法（《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》），并明確自2020年6月1日起施行。

要知道，上海、江浙等地一直作為國家重點政策試點省市，既然上海市已出臺并實行該辦法，這或也將影響到全國定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。那么，這次上海市的辦法又有什么樣的特點呢？或者說對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如何管理呢？

筆者接下來將從法律責(zé)任方面進(jìn)行梳理，談?wù)劚O(jiān)管部門如何依法查處相應(yīng)的違法行為？

騙取醫(yī)保支出，處相關(guān)費用2到5倍罰款

定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由市、區(qū)醫(yī)保局責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，處騙取基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)費用二倍以上五倍以下的罰款。

這10大行為，最高罰10萬

定點零售藥店有下列行為之一的，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，并可處以警告或者3000元以上3萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議：

1、未按照規(guī)定核驗基本醫(yī)療保險憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)或者配藥的個人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

2、通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

3、違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結(jié)算票據(jù)、費用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

4、違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

5、允許非注冊醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊醫(yī)師超出注冊的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點從事醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

6、超出核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

7、未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

8、將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

9、將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；

10、采取其他損害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的。

這8大行為，最高罰30萬

定點零售藥店有下列行為之一的,市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險費用，并處以3萬元以上10萬元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，處以10萬元以上30萬元以下的罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議：

1、將基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

2、將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類物品充當(dāng)基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

3、采用為參保人員重復(fù)掛號，重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

4、違反基本醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以無指征超療程或者超劑量用藥、重復(fù)用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

5、采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無基本醫(yī)療保險結(jié)算資格的個人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

6、未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店實施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

7、為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生育生活津貼和生育醫(yī)療費補(bǔ)貼出具生育醫(yī)學(xué)證明或者病史，損害基本醫(yī)療保險基金的；

8、采取其他嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的。