地方版帶量采購(gòu)，看起來(lái)比全國(guó)版砍價(jià)力度更甚。藥企可能要做好迎接更殘酷挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。未來(lái)回歸正常狀態(tài)的醫(yī)藥行業(yè)，應(yīng)該是做研發(fā)的創(chuàng)新藥企唱主角，大量生產(chǎn)仿制藥賺銷(xiāo)售利潤(rùn)的藥企，在價(jià)格水分抽干之后，如果不轉(zhuǎn)型只有面臨淘汰。

因?yàn)橐咔闀簳r(shí)中斷的地方版帶量采購(gòu)，最近正在各地陸續(xù)重啟。最新進(jìn)行的，是全國(guó)DRGs試點(diǎn)先鋒浙江金華，6月1日發(fā)布了該市第二批帶量采購(gòu)會(huì)議召開(kāi)的信息，涉及藥品數(shù)287個(gè)，相比于去年11月底第一批的22個(gè)，規(guī)模擴(kuò)大了12倍。

地方版帶量采購(gòu)，看起來(lái)比全國(guó)版砍價(jià)力度更甚。近日流傳的一則談判現(xiàn)場(chǎng)視頻讓人印象深刻。

“希望能考慮一下我們暫時(shí)的困難……公司里也有像我這樣人到中年的?！?

根據(jù)長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)的報(bào)道，2020年1月9日，武漢市第一批藥品帶量采購(gòu)胰島素專(zhuān)項(xiàng)議價(jià)現(xiàn)場(chǎng)，一番談判之后，一位來(lái)自企業(yè)的女性代表，抹著淚帶著哭腔說(shuō)話(huà)。

這一情節(jié)很容易讓人聯(lián)想到2個(gè)月前，國(guó)家醫(yī)保局專(zhuān)家的“靈魂砍價(jià)”。醫(yī)保部門(mén)作為超級(jí)支付方，身后是整個(gè)省市乃至全國(guó)范圍的龐大市場(chǎng)，眼淚毫無(wú)說(shuō)服力。

武漢市這輪集采談判的結(jié)果，除了胰島素，44種藥品中有39種談判成功，單品最高降價(jià)93%。18個(gè)原研進(jìn)口品種入選，與全國(guó)最低價(jià)相比，平均降幅為20.15%，原研藥品最高降價(jià)43.45%。

這才剛剛開(kāi)始。除了抹眼淚，藥企代表可能要做好迎接更殘酷挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。

繼國(guó)家醫(yī)保局2018年11月和2019年9月兩次帶量采購(gòu)之后，針對(duì)國(guó)家版采購(gòu)目錄之外的藥品，地方版帶量采購(gòu)也開(kāi)始啟動(dòng)。武漢屬于先行者之一，原本預(yù)計(jì)在全國(guó)產(chǎn)生“示范效應(yīng)”，但因?yàn)樾鹿谝咔楸黄戎袛唷?

回顧2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，緊鑼密鼓推進(jìn)的全國(guó)帶量采購(gòu)和醫(yī)保目錄談判，藥企、醫(yī)藥代表和藥品銷(xiāo)售鏈條上的其他相關(guān)方也逐漸意識(shí)到——對(duì)于降藥價(jià)這件事，國(guó)家是認(rèn)真的。而由此引發(fā)的蝴蝶效應(yīng)，終將重構(gòu)醫(yī)藥行業(yè)格局。

藥價(jià)回歸是長(zhǎng)期趨勢(shì)，不能再心存僥幸了

一位藥企代表回憶，2018年“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)，“當(dāng)時(shí)還是個(gè)新鮮事兒，再加上和廣州藥交會(huì)重疊，參與的廠家普遍積極性不高，尤其是外企?！?

在親歷了多次集采，見(jiàn)證了7分錢(qián)一片的氨氯地平、1.68元一盒的阿托伐他汀后，他不得不相信，“未來(lái)國(guó)采和省級(jí)集采將成為常態(tài)”?！?

而在此之前，哪怕是政策的靴子一個(gè)個(gè)落地，習(xí)慣了從高價(jià)藥品中獲利的藥企和習(xí)慣了給醫(yī)生送回扣的醫(yī)藥代表們，都曾僥幸地認(rèn)為相關(guān)政策不過(guò)是一陣風(fēng)，吹過(guò)之后，一切又會(huì)回歸如初。

△ 來(lái)源：平安證券

對(duì)于之前的相關(guān)政策，醫(yī)藥行業(yè)似乎總能“兵來(lái)將擋，水來(lái)土掩”。

比如2017年開(kāi)始推行的藥品采購(gòu)“兩票制”——藥品從藥廠到醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，開(kāi)發(fā)票數(shù)量至多兩次。通常是藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè)。

在“兩票制”之前，常見(jiàn)的是七票、八票，也就是說(shuō)，藥品出廠后，需要經(jīng)過(guò)六七次轉(zhuǎn)手才能到達(dá)醫(yī)院，在轉(zhuǎn)手的過(guò)程中，自然免不了層層加價(jià)?！爸虚g的都是‘皮包公司’，其實(shí)就是幫藥廠往外洗錢(qián)，最后給到藥代和醫(yī)生手里?！币晃会t(yī)改專(zhuān)家這樣評(píng)價(jià)。

“兩票制”實(shí)行之后，沒(méi)有了那么多中間商，藥企立刻找到應(yīng)對(duì)方案——把銷(xiāo)售公司的毛利轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)廠家，將這些需要支出的“回扣費(fèi)”記成藥廠的銷(xiāo)售費(fèi)用，化解政策于無(wú)形。

直到“4+7”帶量采購(gòu)出臺(tái)，藥企終于開(kāi)始有點(diǎn)緊張：要想拿到市場(chǎng)份額，必須得實(shí)實(shí)在在地大幅降價(jià)了。

現(xiàn)在來(lái)看，前幾輪集采只是國(guó)家醫(yī)保局做出的示范，爾后地方醫(yī)保部門(mén)紛紛跟進(jìn)，地方版集采的招標(biāo)和談判才是連臺(tái)好戲。“這對(duì)于藥企而言，就像是本來(lái)在跟集團(tuán)軍打仗，現(xiàn)在游擊隊(duì)也來(lái)了，簡(jiǎn)直是陷入了與各地醫(yī)保戰(zhàn)爭(zhēng)的汪洋大海?！鄙鲜鰧?zhuān)家這樣形容。

而藥企在與一個(gè)地方醫(yī)保局談判時(shí)，它們所面對(duì)的其實(shí)也等同于全國(guó)市場(chǎng)。因?yàn)槿绻麅r(jià)格在陽(yáng)光平臺(tái)公示之后，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。這就好比WTO的“最惠國(guó)效應(yīng)”，當(dāng)一個(gè)國(guó)家獲得最惠國(guó)待遇，其他國(guó)家也會(huì)跟進(jìn)要求享受同等待遇。各地對(duì)于藥價(jià)的要求同理。

專(zhuān)家分析，從這個(gè)角度來(lái)看，國(guó)家層面對(duì)于地方帶量采購(gòu)是喜聞樂(lè)見(jiàn)的，因?yàn)檎w上可以進(jìn)一步壓低藥品價(jià)格。另一方面，國(guó)家醫(yī)保局也沒(méi)有那么多時(shí)間和精力完成更多藥品的談判，各地醫(yī)保部門(mén)完成本地的談判后，形成全國(guó)聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，也就達(dá)到了和國(guó)家談判一樣的效果。

正如前文那位藥企代表的預(yù)感，未來(lái)國(guó)采和省級(jí)集采將成為常態(tài)，甚至可以說(shuō)，對(duì)于藥企和藥代而言，更大的暴風(fēng)雨還在后面。

除了砍價(jià)狠，地方版帶量采購(gòu)還有哪些特點(diǎn)

在那位抹淚的藥企代表所參加的武漢市胰島素專(zhuān)項(xiàng)談判中，采用的是根據(jù)降價(jià)幅度梯度約定采購(gòu)量的模式，這與國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)逐漸以最低價(jià)為中標(biāo)主要條件不同。具體來(lái)說(shuō)，武漢模式是按照降價(jià)幅度不同，給予不同的采購(gòu)量，降價(jià)幅度越大，則能獲得的更多的采購(gòu)量。

在這場(chǎng)談判中，胰島素類(lèi)藥品總采購(gòu)量為170.57萬(wàn)支，合計(jì)金額約為 1.3 億元。根據(jù)武漢市藥械聯(lián)合采購(gòu)辦公室1月3日發(fā)布的《關(guān)于武漢市胰島素類(lèi)藥品帶量議價(jià)的通知》，本次參與議價(jià)企業(yè)包括諾和諾德、禮來(lái)蘇州制藥、通化東寶藥業(yè)(600867.SH)、聯(lián)邦制藥(037933.HK)、譽(yù)衡制藥（002437.SZ）、賽諾菲(北京)制藥、甘李藥業(yè)等9家被分為七個(gè)組進(jìn)行議價(jià)談判。

具體的議價(jià)規(guī)則為：同組同企業(yè)產(chǎn)品只有一個(gè)規(guī)格（流水號(hào)）的，以2019年12月1日全國(guó)最低價(jià)（不含閩、粵、重慶）為基礎(chǔ)，報(bào)價(jià)低于全國(guó)最低價(jià)5%時(shí)，以該產(chǎn)品2018年武漢地區(qū)采購(gòu)量的70%為約定采購(gòu)量；報(bào)價(jià)低于全國(guó)最低價(jià)10%時(shí)，以90%為約定采購(gòu)量。同組同企業(yè)產(chǎn)品規(guī)則（流水號(hào)）≥2個(gè)時(shí)，報(bào)價(jià)低于全國(guó)最低價(jià)5%（加權(quán)降幅）和10%，分別獲得70%和90%的約定采購(gòu)量。降幅、加權(quán)降幅未達(dá)到5%的，該企業(yè)該組產(chǎn)品2018年武漢地區(qū)采購(gòu)量的50%以上作為替代用量，具體數(shù)量由專(zhuān)家根據(jù)降幅現(xiàn)場(chǎng)議定。

武漢模式加強(qiáng)了量?jī)r(jià)的掛鉤關(guān)系，擴(kuò)大了藥企間的競(jìng)爭(zhēng)，在當(dāng)時(shí)也引發(fā)了諸多爭(zhēng)議。在北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢(xún)中心負(fù)責(zé)人史立臣看來(lái)，武漢模式中，最終獲益的將是外企，“以降幅及降價(jià)絕對(duì)值的方式來(lái)“分配”市場(chǎng)份額，國(guó)內(nèi)企業(yè)永遠(yuǎn)超不過(guò)外企?！?

除了定價(jià)方式的創(chuàng)新，地方集采過(guò)程中，也打破了仿制藥進(jìn)入帶量采購(gòu)必須先過(guò)一致性評(píng)價(jià)的規(guī)則，開(kāi)啟了未過(guò)評(píng)先集采的先河。

2019年11月，江西省下發(fā)關(guān)于江西省藥品帶量采購(gòu)和使用工作實(shí)施方案的通知，宣布要從未通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中，遴選部分臨床用量大、采購(gòu)金額高且競(jìng)爭(zhēng)較為充分的藥品，組織實(shí)施帶量采購(gòu)。其后，福建、河北等多省市跟進(jìn)。

從某種程度上來(lái)說(shuō)，參加帶量采購(gòu)的入場(chǎng)門(mén)檻降低后，更是加劇了藥企之間的競(jìng)爭(zhēng)。未過(guò)評(píng)但用量大、采購(gòu)金額高、較為成熟的品種也無(wú)處可躲，被強(qiáng)行納入了地方版帶量采購(gòu)的版圖。

從藥物品類(lèi)來(lái)看，地方版帶量采購(gòu)是國(guó)家版的補(bǔ)充?？咕帯⒅谐伤?、注射劑等被作為專(zhuān)項(xiàng)一個(gè)一個(gè)地納入了帶采范疇。以抗菌藥為例，專(zhuān)家分析稱(chēng)，作為一種多個(gè)科室均能使用的藥物，相當(dāng)于是個(gè)萬(wàn)金油，適用人群范圍廣泛、用上后有點(diǎn)效果，再加上風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)小，不容易出副作用，可以稱(chēng)得上是最好的一種“回扣藥”。所以抗生素種類(lèi)繁多，是藥品回扣的重災(zāi)區(qū)。

在國(guó)家版帶量采購(gòu)之外，地方版成了一個(gè)觸及更多品類(lèi)的抓手。而我們能注意到的是，不僅僅是藥品，地方帶量采購(gòu)的范圍逐漸擴(kuò)展到了注射劑、器械、耗材等更廣泛的醫(yī)藥領(lǐng)域。

帶量采購(gòu)只是開(kāi)始，醫(yī)藥行業(yè)有待重構(gòu)

帶量采購(gòu)，并不是一個(gè)新鮮的概念。

八點(diǎn)健聞在《中國(guó)藥改往事》中曾詳細(xì)回顧：為了增加醫(yī)院與藥企的價(jià)格談判能力，降低藥價(jià)，藥品集采自2000年正式在全國(guó)鋪開(kāi)試點(diǎn)。最初集采的主體是醫(yī)院，即允許單個(gè)醫(yī)院自行組織集采，成交價(jià)也是醫(yī)院和藥企決定。

2005年，發(fā)改委揮動(dòng)降價(jià)大棒，直接打壓終端的藥品零售價(jià)，降價(jià)導(dǎo)致藥企幾乎沒(méi)有利潤(rùn)，而醫(yī)院索性也不采購(gòu)這些藥品。當(dāng)年有一個(gè)新詞叫“降價(jià)死”，指但凡一種藥被集采或限價(jià)，就會(huì)從醫(yī)院采購(gòu)中消失不見(jiàn)。藥企不賣(mài)，醫(yī)院不進(jìn)，患者也吃不上。

許多藥廠將“降價(jià)死”的藥品，改變劑型或添加一些成分，獲得新藥批號(hào)，改頭換面，又高價(jià)進(jìn)入醫(yī)院。藥品集采降下去的藥價(jià)，又以這種方式漲了回來(lái)。

最終的結(jié)果是，2000年開(kāi)始的藥改頭十年，藥品集采一年年實(shí)行，然而集采的成交價(jià)，卻一年高于一年。

2001年，醫(yī)院退出集采的舞臺(tái)，改由地級(jí)市政府，此后是省級(jí)政府，作為第三方力量走上前臺(tái)，主導(dǎo)組織藥品集采。但是要知道，決定用什么藥的是醫(yī)院，最終的付款人也還是醫(yī)院。當(dāng)年醫(yī)院和藥企雖在政府強(qiáng)制之下簽訂了購(gòu)銷(xiāo)合同，事后卻往往并不執(zhí)行，或執(zhí)行不到位。今日的“帶量采購(gòu)”說(shuō)，當(dāng)年也已屢屢提及，但大多落為空談。

但是藥品集采還得往前推進(jìn)。三明醫(yī)改是一個(gè)成功的案例——讓醫(yī)保走上集采前臺(tái)，與藥企直接談判，將壓下來(lái)的巨額藥價(jià)空間，再反哺公立醫(yī)院，從而提升醫(yī)護(hù)人員從業(yè)積極性，并有內(nèi)在動(dòng)力提升醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)藥支出。改革六年后，三明市醫(yī)?；饛奶潛p轉(zhuǎn)為結(jié)余20億元。

也正是因?yàn)檫@一成功的嘗試，帶著降藥價(jià)使命成立的國(guó)家醫(yī)保局，直接把帶量采購(gòu)的首輪試點(diǎn)，放到了4個(gè)直轄市和7個(gè)省會(huì)城市這么大的范圍。

至此，藥價(jià)貴的老大難問(wèn)題部分得到了解決。但這還僅僅只是個(gè)開(kāi)始。

在前述醫(yī)改專(zhuān)家看來(lái)，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的大多數(shù)仿制藥并沒(méi)有高價(jià)值。平安證券的報(bào)告中也指出，我國(guó)仿制藥行業(yè)集中度低，批文扎堆嚴(yán)重。

2018年我國(guó)共有醫(yī)藥企業(yè)4441家，遠(yuǎn)多于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，產(chǎn)能過(guò)剩。樣本醫(yī)院市場(chǎng) Top10 企業(yè)銷(xiāo)售額占比僅21.5%，若剔除進(jìn)口專(zhuān)利藥，則比例更低。

以2012版基藥目錄中289個(gè)口服固體制劑（即“289品種”）為例，批文數(shù)合計(jì)高達(dá)17740個(gè)，其中復(fù)方磺胺甲惡唑片（一種抗菌消炎藥）批文數(shù)量達(dá)到895個(gè)之多。

而醫(yī)藥行業(yè)的理想狀態(tài)應(yīng)該是，藥企投入重金在有價(jià)值的創(chuàng)新藥研發(fā)上，在新藥專(zhuān)利期獲得高額回報(bào)，而不是在應(yīng)該低價(jià)銷(xiāo)售的藥品上繼續(xù)蠶食利潤(rùn)。

換句話(huà)說(shuō)，未來(lái)回歸正常狀態(tài)的醫(yī)藥行業(yè)，應(yīng)該是做研發(fā)的創(chuàng)新藥企唱主角，大量生產(chǎn)仿制藥賺銷(xiāo)售利潤(rùn)的藥企，在價(jià)格水分抽干之后，如果不轉(zhuǎn)型只有面臨淘汰。