11年前，McKinnon Galloway被診斷出II型神經(jīng)纖維瘤?。∟F2），這是一種新生兒發(fā)病率為1/25000的罕見病，常見癥狀表現(xiàn)為患者年輕時(shí)就會(huì)出現(xiàn)耳聾，這無疑給Galloway以沉重的打擊，而更讓她沮喪和焦慮的是，她似乎得了連醫(yī)生都不知道的病，初次確診時(shí)，她不知道應(yīng)該什么時(shí)候去看醫(yī)生、需要做什么樣的檢查；她周圍甚少人知道這種疾病，她不得不自己搜索資料，甚至教育醫(yī)生。

“能看罕見病的醫(yī)生比罕見病還要罕見”，這不僅僅是Galloway面臨的問題。由于罕見病患病人群的基數(shù)少，許多基層醫(yī)生缺乏診斷經(jīng)驗(yàn)，以至出現(xiàn)很多基層臨床醫(yī)生對罕見病認(rèn)識(shí)不足，而由此導(dǎo)致的結(jié)果是大部分罕見病患者不得不輾轉(zhuǎn)多次才能確診，而此時(shí)可能已經(jīng)過了黃金救治期。

如何破局罕見病，診療資源有效銜接形成閉環(huán)是一個(gè)關(guān)鍵問題。閉環(huán)如何形成？各方又如何協(xié)同合作，完善患者診療路徑，為患者提供更多有效的治療方式？在藥明康德近日舉辦的“讓科學(xué)引領(lǐng)”神經(jīng)纖維瘤病公益論壇系列中，來自全球的專家和患者分享了各自的經(jīng)驗(yàn)和建議。

迷失在尋求診斷的過程中

美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)纖維瘤病教授Jaishri Blakeley博士指出，Galloway的經(jīng)歷絕對不是個(gè)案，許多神經(jīng)纖維瘤?。∟F）患者都曾經(jīng)迷失在尋求診斷的過程中。“他們幾乎都會(huì)先去耳鼻喉科、神經(jīng)外科、急診尋求幫助，直到發(fā)現(xiàn)患有‘轉(zhuǎn)移性癌癥’，他們的腫瘤變得到處都是，最終才接受?？茩z查?！盉lakeley教授說。

這也不僅是NF患者遭遇的問題，輾轉(zhuǎn)多次才能確診幾乎是所有罕見病患者面臨的問題，這導(dǎo)致幾乎所有種類的罕見病都不同程度面臨誤診率高、診斷時(shí)間長、確診難等困境。

Blakeley教授解釋，目前已被發(fā)現(xiàn)的罕見病有多達(dá)幾千種，而顧名思義，任意一種罕見病的發(fā)病比例都不是很高。如果一個(gè)疾病足夠罕見，很多醫(yī)療中心接診到這些患者的機(jī)會(huì)就很少，醫(yī)生無法接觸患者，那期望醫(yī)生成為這方面的專家，可能是過高的要求。

提高基層醫(yī)生對疾病的認(rèn)識(shí)是診療閉環(huán)的基礎(chǔ)

如何破局罕見病診療，夯實(shí)診療閉環(huán)的基礎(chǔ)？首先是要提高基層醫(yī)生對于疾病的認(rèn)知。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院周文浩副院長指出，從罕見病的角度，讓每一位基層醫(yī)生把幾百種罕見病都能掌握的很好，是不現(xiàn)實(shí)的。但對于每一位醫(yī)生來講，了解他從業(yè)范疇中一些較常見的罕見疾病，這是必要的，也是必須的，這是未來專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的必備的知識(shí)體。

基層醫(yī)生也需要知識(shí)的普及?！叭绻幸粋€(gè)基因病圖譜，我們應(yīng)該好好學(xué)習(xí)罕見病中的常見病，當(dāng)然，罕見病中較為常見的幾類疾病也在逐漸變化，比如過去遺傳病中包括唐氏綜合征等比較多，隨著產(chǎn)前診斷和篩查技術(shù)的普及，這些疾病慢慢在減少；而有更多原來不認(rèn)識(shí)的像神經(jīng)纖維瘤病等很多其他疾病，也進(jìn)入到我們的專業(yè)領(lǐng)域和認(rèn)識(shí)領(lǐng)域。”周文浩院長說。

美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校（UAB）醫(yī)學(xué)院基因組醫(yī)學(xué)領(lǐng)域副院長Bruce Korf教授提出，對于一個(gè)幾年才可以看到一次的疾病，大規(guī)模的進(jìn)行普及教育是比較困難的，但是，如果我們可以針對臨床醫(yī)生開發(fā)實(shí)用的實(shí)踐指南或者對照表（checklist），讓他們在發(fā)現(xiàn)疑似癥狀的時(shí)候知道下一步應(yīng)該怎么做，這將非常有幫助。

此外，患者組織或許也能變成醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁。Blakeley教授舉例，就像很多NF患者組織，他們可以把患者引導(dǎo)去?？崎T診。雖然并不是每個(gè)患者都有條件去?？崎T診，但起碼你知道了有哪些專家。

“任何患者可以為自己做的最重要的事情，就是至少找專門看他們這種病的專家做一次專家咨詢。”Blakeley教授說。

診療中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合作模式

簡單來說，基層醫(yī)生或者患者組織承擔(dān)發(fā)現(xiàn)疾病和轉(zhuǎn)診的功能，以此建立良好的轉(zhuǎn)診制度，而這也是搭建診療閉環(huán)的基礎(chǔ)，在這個(gè)基礎(chǔ)上專科門診能就更專業(yè)的問題提供解決方案，以此或許可以形成罕見病診療的閉環(huán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Blakeley教授提出，一個(gè)可行的模式是，建立一些?？圃\療中心，中心的醫(yī)生專注于這些罕見病，能夠提供針對這些罕見病更深入和專業(yè)的意見；同時(shí)，這些中心可以和各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，這些機(jī)構(gòu)離病人更近，可能由內(nèi)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、當(dāng)?shù)氐哪[瘤專家組成，他們能夠管理患者的日常事務(wù)，進(jìn)行疾病管理。

事實(shí)上，中國也一直在做類似的嘗試。2019年2月15日，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于建立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的通知》，遴選出了罕見病診療能力較強(qiáng)、診療病例較多的324家醫(yī)院作為協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院，組建罕見病診療協(xié)作網(wǎng)。這無疑是一個(gè)醫(yī)政管理體系巨大的創(chuàng)舉。讓基層大夫知道往哪兒轉(zhuǎn)病人。

“中國其實(shí)有很好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如每個(gè)大型城市都有三級甲等醫(yī)院，按照現(xiàn)在國家衛(wèi)健委的整體部署，有醫(yī)學(xué)高峰、醫(yī)學(xué)高地等，包括一些核心基地，去幫助解決各種疑難罕見病、復(fù)雜性疾病的發(fā)現(xiàn)和診斷。”周文浩院長說。

如何形成罕見病診療閉環(huán)，周文浩院長總結(jié)，第一，專家需要形成專家共識(shí)；第二，中國的普通醫(yī)生需要知識(shí)普及，做宣傳再教育，把疾病納入重新認(rèn)識(shí)普及的列表當(dāng)中；第三，患者需要有患者組織，患者組織可以解決一些常規(guī)問題，出了情況再到醫(yī)生那里；第四，需要有定點(diǎn)的?？漆t(yī)生、?？崎T診，分布在全國各地。

多學(xué)科聯(lián)合診療，構(gòu)建專家?guī)炷芡晟崎]環(huán)功能

如果說良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制是診療閉環(huán)的基礎(chǔ)；?？浦行暮突鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作是診療閉環(huán)的框架，多學(xué)科聯(lián)合診療醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建立則能夠完善閉環(huán)的功能。

周文浩院長指出，很多醫(yī)院已經(jīng)開始清醒地認(rèn)識(shí)到，在常見病的診斷和處理方面，單一化的專業(yè)就可以解決；但對于罕見的疑難性疾病，尤其是這種較常見罕見病，它的確需要多學(xué)科專家共同參與，形成一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。比如神經(jīng)纖維瘤病，他需要皮膚科專家、分子基因診斷專家、神經(jīng)科專家，以及護(hù)理團(tuán)隊(duì)等。這些不同專家在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中能夠形成一個(gè)全譜系、對病人更有利、對健康管理更有效、規(guī)范的方案。

“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)、臨床研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合在一起，可能是未來的發(fā)展方向。”周文浩院長說。

患者、患者組織、臨床醫(yī)生協(xié)同合作

診療閉環(huán)的建立能有效縮短患者的診療路徑，但無論哪一種罕見病，最終的治療決策需要患者和醫(yī)生一同做出。Korf教授指出，無論采取哪種治療方式，患者都需要和醫(yī)生就風(fēng)險(xiǎn)和收益做深入的溝通，患者掌握的信息越多，溝通才越有意義。

如何讓患者掌握到更多準(zhǔn)確的信息？Blakeley教授指出，很多情況下，患者一旦知道自己得病會(huì)直奔互聯(lián)網(wǎng)，我認(rèn)為有一點(diǎn)需要記住，網(wǎng)上有各種信息并不是全都準(zhǔn)確，你在網(wǎng)上查到的那些不一定都會(huì)發(fā)生在你身上。

而患者組織對于正確信息的傳播起了非常重要的作用。Blakeley教授介紹，如兒童腫瘤基金會(huì)（Children’s Tumor Foundation）在患者教育和新藥推進(jìn)上就扮演了重要的角色。他們網(wǎng)站上發(fā)布的信息，不僅跟這個(gè)領(lǐng)域正在搞研究的專家或提供診斷材料有關(guān)，還與患者有關(guān)。而且在信息發(fā)布之前，兩個(gè)群體都會(huì)審核信息。

患者也需要為自己發(fā)聲，Galloway作為患者組織的一員，幾乎無時(shí)無刻不在科普NF?！熬捅热缗抨?duì)的時(shí)候，我就和別人聊天，試著去告訴他們NF2是什么。因?yàn)槲矣X得，對我們來說，持續(xù)不斷地讓盡可能多的人來認(rèn)識(shí)這種疾病是非常重要的。假如別人根本不知道那是什么問題，他們怎么知道該怎么來解決這個(gè)問題呢？”Galloway說。

恐懼和誤解往往源于未知，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師劉丕楠教授指出，例如NF等的一些罕見病會(huì)因病產(chǎn)生外觀上的改變，這會(huì)讓一些缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的人產(chǎn)生不成熟的想法，比方說對病人產(chǎn)生抗拒或者不愿意接近。用認(rèn)知消除恐懼，用了解避免歧視是醫(yī)學(xué)工作者、慈善機(jī)構(gòu)、患者組織，做公益宣傳的重點(diǎn)，我們要向大眾傳播，這些病人同樣有追求美好生活的權(quán)利。

“像NF一樣的罕見病，在臨床上我們看到很多患者直到疾病的比較晚期階段才來就診，此時(shí)可能患者已經(jīng)生命垂危，對此其實(shí)我們是很痛心的，如果他能早些來就診，還是可以大大地延緩疾病的進(jìn)展。所以，從某種程度來說，只有我們推動(dòng)社會(huì)更廣泛的醫(yī)療，有更大的總體資源的投入，這個(gè)情況才會(huì)更好的好轉(zhuǎn)。”劉丕楠教授表示。

在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心遺傳分子診斷科主任、罕見病診治中心王劍主任看來，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，應(yīng)該通過一些有效手段方法，讓病人和醫(yī)生共同參與到患者組織中，互幫互助，第一時(shí)間比較快速地去宣傳、介紹最新研究成果。

“整體我覺得，國內(nèi)的罕見病患者組織運(yùn)行得比較好。只是很多患兒和患者可能不知道有這樣的組織。需要我們醫(yī)生告訴他們。一般門診診斷的新病人，我會(huì)推薦他們?nèi)リP(guān)注一些神經(jīng)纖維瘤病患者組織的公眾號(hào)。這些患者組織幫助新患者解答了很多問題?！蓖鮿χ魅握f。

事實(shí)上，患者組織的能量不僅于此。英國曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和癌癥流行病學(xué)教授Gareth Evans指出，公益患者組織能夠鏈接患者和醫(yī)生，就像兒童腫瘤基金會(huì)一樣的公益患者組織會(huì)提供資金支持組織大型的、全球性的學(xué)術(shù)會(huì)議和研究，這樣會(huì)有更多的臨床醫(yī)生、科學(xué)家、和研究人員能投入到這個(gè)領(lǐng)域的研究中。

罕見病研究是一個(gè)循環(huán)

罕見病診治是罕見病研究中的一環(huán)，王劍主任指出，罕見病診治是一個(gè)循環(huán)，不斷地從臨床到基礎(chǔ)研究，再從基礎(chǔ)研究到臨床，形成多方合力，最終把疾病診斷清楚，把機(jī)理搞清楚，有越來越多的治療手段，才能達(dá)到精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療的目的。

在這個(gè)過程中，罕見病數(shù)據(jù)庫的建立能夠幫助我們了解，到底中國人群里面，哪些罕見病是比較高發(fā)的，癥狀到底是什么情況。有了這些數(shù)據(jù)摸底，對后面的診治、科研方向，都有更好的指導(dǎo)。

“目前國內(nèi)大的罕見病數(shù)據(jù)庫，還在起步階段。盡管這幾年診斷病例越來越多，基本上都是單中心的數(shù)據(jù)，而且早期沒有電子化, 我相信過幾年，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)做得越來越大，越來越成熟?！?王劍主任說。

王劍主任指出，現(xiàn)在的實(shí)際情況是大部分罕見病沒有藥可以治療。而這個(gè)問題需要多方合力解決。需要依賴于搞研究的，特別是基礎(chǔ)研究的，還有醫(yī)藥公司來重視這種疾病。作為醫(yī)生，我需要把醫(yī)院里的病例報(bào)道出來，目的是讓研究者知道，這些病在臨床的發(fā)病情況、有什么癥狀、是什么基因?qū)е碌摹⒒蛲蛔兾稽c(diǎn)在哪里、突變有沒有規(guī)律性。報(bào)道得越多，才會(huì)讓做基礎(chǔ)研究的專家感興趣，最后形成一個(gè)循環(huán)：在實(shí)驗(yàn)室里面得到一些好的結(jié)果，反過來需要到臨床上做臨床試驗(yàn)，這時(shí)候我們通過一些患者組織、醫(yī)生組織，集中起來招募患者，看看新藥有沒有效果，不斷反饋。

我們期待醫(yī)療資源能夠形成閉環(huán)，讓越來越多罕見病患者能得到更及時(shí)的救治，讓疾病在早期就維持在穩(wěn)定狀態(tài)；我們亦期待能有更多針對罕見病有效的治療方式，而這需要多方的通力合作。