“2019年12月16日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞73號(hào)），要求各省按照醫(yī)保發(fā)〔2019〕65號(hào)文規(guī)定的時(shí)限將97個(gè)談判藥品直接掛網(wǎng)，及時(shí)組織采購(gòu)。重中之重的要求是：對(duì)配備、使用這些藥提具體要求，指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備、合理使用，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

配套鼓勵(lì)政策有：根據(jù)基金收支情況，通過納入門診特殊病種保障、探索單病種付費(fèi)等方式，減輕患者負(fù)擔(dān)。有條件的地方，可積極探索長(zhǎng)期處方政策方便患者。對(duì)于與原有藥品相比性價(jià)比更高、可完全替代的藥品，鼓勵(lì)替代使用。執(zhí)行層面要求：各級(jí)衛(wèi)健部門指導(dǎo)完善談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥。各定點(diǎn)醫(yī)院同步加強(qiáng)用藥管理，確保談判藥品合理、規(guī)范使用。國(guó)家醫(yī)保局選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)相關(guān)藥品使用情況進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)?！?

119個(gè)新增藥品中有70個(gè)談判成功，31個(gè)續(xù)約藥品中有27個(gè)談判成功。這些藥品多為近年上市且具有較高臨床價(jià)值的藥品，涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結(jié)核、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10多個(gè)臨床治療領(lǐng)域。

國(guó)談藥品從制度建立到措施落地，沖破許多阻力，還有不少困難。表面原因在醫(yī)保基金承受力、臨床藥占比方面的限制，深刻原因是醫(yī)院醫(yī)生缺少采購(gòu)、使用的動(dòng)力，這是執(zhí)行零加成以后的副作用，也有對(duì)帶量采購(gòu)降價(jià)的應(yīng)激反應(yīng)。

如何又快又好完成73號(hào)文要求的國(guó)談藥品落地，我們感悟到兩點(diǎn)：一是必須高效，分別對(duì)各地幾萬家主要定點(diǎn)醫(yī)院提具體要求，海量的管理、監(jiān)督內(nèi)容很嚇人，也可能很唬人；二是必須管用，應(yīng)該將戰(zhàn)略購(gòu)買思維和做法一以貫之。

如何高效管用、立竿見影，我們首先想到了“互聯(lián)網(wǎng)+”可能提供現(xiàn)實(shí)的平臺(tái)、資源、通道，再結(jié)合推進(jìn)國(guó)談藥品落地既有的配套政策、需要調(diào)整完善的瓶頸問題，我們?cè)噲D通過以下建議方案說清楚“互聯(lián)網(wǎng)+專項(xiàng)”解決此問題的優(yōu)勢(shì)。

一、國(guó)談藥品落地與藥占比之間的偽矛盾

大力推進(jìn)國(guó)談藥品落地這項(xiàng)工作，是醫(yī)保會(huì)同衛(wèi)健部門在做的，醫(yī)?；鸪惺芰栴}在此可以暫時(shí)屏蔽，有條件要上，在沒有條件的情況下，為了以人民健康利益為中心，創(chuàng)造條件也要上。

國(guó)談藥品落地難，應(yīng)關(guān)注的瓶頸之一是藥占比，主要面臨三種處境：

一是通過積極納入門特病種保障、探索單病種付費(fèi)、做性價(jià)比藥品替代的地方，通過處方提效、騰籠換鳥為國(guó)談藥落地開支讓出一些空間；

二是沒做這些醫(yī)改嘗試，或做得還不夠、不穩(wěn)定又沒有騰讓意識(shí)的地方，只能被動(dòng)接受文件要求，往往在落地兌現(xiàn)上差距很大；

三是一些地方上承擔(dān)醫(yī)改示范任務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有可選項(xiàng)，硬著頭皮在醫(yī)?？傤~預(yù)算、藥占比等控制線以內(nèi)，將國(guó)談藥第一時(shí)間引入院端目錄，但要在這方面做大做強(qiáng)，或者引領(lǐng)周邊醫(yī)院跟進(jìn)，事情很難辦。

如此看來，國(guó)談藥品落地受藥占比限制很大，是真矛盾。但我們建議關(guān)注兩個(gè)發(fā)展預(yù)期，促使這一對(duì)矛盾轉(zhuǎn)偽。

一是通過做性價(jià)比藥品替代、探索單病種付費(fèi)、納入門特病種保障等方法，一家醫(yī)院能發(fā)揮能動(dòng)性，甚至更多醫(yī)院能發(fā)揮能動(dòng)性，通過騰籠換鳥，醫(yī)院受國(guó)談藥落地的沖擊能夠自愈；

二是通過外力參與，及時(shí)給予另一部分準(zhǔn)備不足的醫(yī)院輔助工具，比如借用國(guó)談藥專項(xiàng)的處方外流就算仍影響藥占比，但不占用醫(yī)院運(yùn)營(yíng)周轉(zhuǎn)資金，甚至干脆就不再計(jì)入醫(yī)院藥占比。

我們認(rèn)為：第二種發(fā)展預(yù)期不比第一種積極、負(fù)責(zé)，但卻能使更多醫(yī)院能夠與做第一種改革的醫(yī)院同步完成國(guó)談藥落地。換個(gè)角度想，第二種發(fā)展預(yù)期雖然不比第一種激烈、個(gè)性，但卻使相當(dāng)數(shù)量醫(yī)院在觀望期敢踏出較穩(wěn)的步伐。先有行動(dòng)，再有靈動(dòng)。

二、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)做專項(xiàng)戰(zhàn)略購(gòu)買的真幫手

首先，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)像醫(yī)藥商業(yè)一樣擁有營(yíng)運(yùn)資金，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)也已囊括國(guó)談藥或?qū)⒛茌p松具備這種能力?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)通過承接處方，可將國(guó)談藥寄送到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)認(rèn)證的患者?；ヂ?lián)網(wǎng)的明星優(yōu)勢(shì)是快速解決可及性，就看醫(yī)院醫(yī)生是不是愿意放手，參加互聯(lián)的專項(xiàng)合作。

第二，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)之間存在競(jìng)爭(zhēng)，可以由醫(yī)保、衛(wèi)健等部門及各醫(yī)院遴選獨(dú)家互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或幾家來承擔(dān)國(guó)談藥落地的專項(xiàng)協(xié)助工作。用藥患者對(duì)同一通用名下的國(guó)談藥，可以優(yōu)先選擇國(guó)談成功的藥品，也可選擇藥企自愿降價(jià)后更優(yōu)惠的藥品（當(dāng)然，前提是要符合報(bào)銷政策）。

97個(gè)國(guó)談藥中，有5種也在基藥目錄?；幠夸?、包括國(guó)談藥在內(nèi)的醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)調(diào)整，沒有任何平臺(tái)能比通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)更快響應(yīng)實(shí)施。我們無法預(yù)計(jì)所有目錄藥品全部能通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)流通會(huì)帶來什么風(fēng)險(xiǎn)，但基于國(guó)談藥實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)落地這個(gè)專項(xiàng)工作，風(fēng)險(xiǎn)可控。

第三，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)不僅協(xié)助完成戰(zhàn)略購(gòu)買以后的采購(gòu)、使用，更在專項(xiàng)打擊欺詐騙保方面具有優(yōu)勢(shì)。一是有些醫(yī)院為引進(jìn)國(guó)談藥費(fèi)時(shí)費(fèi)力苦惱，干脆撂挑子了，這種應(yīng)付算一種欺騙的話，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能幫助分擔(dān)工作困難；互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)有能力也有意愿再加一道發(fā)藥前置審核。

二是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)搞藥品追溯已經(jīng)好幾年了，把國(guó)談藥落地的一部分流量嫁接到互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，能阻止藥品串換的漏洞，人不能兩次踏進(jìn)同一條河流，對(duì)取過的藥來說，幾進(jìn)幾出也變難。從數(shù)據(jù)積累看，醫(yī)生開多少藥、患者用多少藥全記錄得明白，既能歷史比對(duì)也能橫向比對(duì)。

第四，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)使國(guó)談藥的剛需患者少跑腿，不必再挨著打聽哪家醫(yī)院引進(jìn)了國(guó)談藥，不必揣測(cè)著醫(yī)院的庫(kù)存和貨期，就算去分級(jí)診療中離家較近的、較低等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能合理處方國(guó)談藥，不必為醫(yī)院難堪的周轉(zhuǎn)資金操心，不必再聽取醫(yī)院醫(yī)生一長(zhǎng)串的解釋原因。

第五，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)在新常態(tài)、新環(huán)境的新醫(yī)改下，全面轉(zhuǎn)入大健康、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展。其發(fā)展未來如果單與傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司、傳統(tǒng)社會(huì)藥店相論，誰(shuí)勝誰(shuí)負(fù)、誰(shuí)實(shí)誰(shuí)虛，尚未可知。醫(yī)保改革的邏輯之一在于從被動(dòng)支付轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略購(gòu)買，具體改革措施更加體現(xiàn)法制化、專業(yè)化。

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)就能幫助醫(yī)保、患者緩解醫(yī)療行業(yè)的復(fù)雜性與信息不對(duì)稱，歸根結(jié)底，醫(yī)保又在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者甚至是自己找到一條和諧、可持續(xù)發(fā)展軌道。國(guó)談藥落地與互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)展開專項(xiàng)合作，不意味著出軌醫(yī)院醫(yī)生，恰恰是先修一條試驗(yàn)線，讓執(zhí)行任務(wù)對(duì)象先去跑。

文末提一句新醫(yī)改與互聯(lián)網(wǎng)專項(xiàng)合作推進(jìn)戰(zhàn)略任務(wù)的題外話。在73號(hào)文中，已經(jīng)沒有專門再提零加成的字眼了，但我們相信：現(xiàn)代醫(yī)院管理、決策必須有成本壓力和利潤(rùn)動(dòng)力。國(guó)談藥落地意義如此重要，專項(xiàng)為國(guó)談藥加成15%的話，醫(yī)保、患者掏得起，咱把藥用好太要緊。