用藥選擇一般情況下需要綜合藥物的安全性、有效性、患者的體質、治療費用及患者的治療意愿等眾多因素做出判斷。在治療費用方面，需要綜合考慮藥物的研發(fā)成本、給藥量、給藥頻率、給藥方式、用藥效果、并發(fā)癥、儲存條件等眾多因素。II型糖尿病是一種需要長期治療的慢性疾病，對治療費用的預估顯得尤為重要。

目前對于單用二甲雙胍治療無法達到血糖控制的II型糖尿病，臨床上有很多種治療選擇，注射用藥主要有胰島素與GLP-1受體激動劑，對于II型糖尿病患者胰島素一般不作為優(yōu)先選擇，注射用藥主要為GLP-1類如司美格魯肽（semaglutide）、利拉魯肽（liraglutide）、度拉糖肽（dulaglutide）、艾塞那肽（exenatide）、利西拉肽（lixisenatide）等。

口服用藥除了最新上市的GLP-1受體激動劑司美格魯肽外，還有很多其它非蛋白類降糖藥，如胰島素促泌劑磺酰脲類格列吡嗪、格列齊特，新型的非磺酰脲類瑞格列奈等；胰島素增敏劑噻唑烷二酮類如羅格列酮、吡格列酮等；α-葡萄糖苷酶抑制劑如卡波糖、伏格列波糖等；二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，如西他列汀、阿格列汀等；鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，如依帕列凈、達格列凈等。

GLP-1受體激動劑的優(yōu)勢在于可以使低血糖的風險降到最低，另外可以控制體重的增長甚至減重，還可以降低患者心血管疾病發(fā)生的風險。因此在治療II型糖尿病的選擇方面，GLP-1受到醫(yī)生及患者越來越多的青睞。小編就GLP-1口服多肽司美格魯肽的治療費用進行簡單介紹。

口服司美格魯肽與依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽治療費用對比（短期成本效益）

Barnaby Hunt等人2019年9月發(fā)表了一篇關于在美國使用口服司美格魯肽的短期成本效益分析，評估了口服司美格魯肽、依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽等藥物達到治療目標終點時所需的費用，并進行了對比。評估治療終點有四個：（1）HbA1c≤6.5%；（2）HbA1c＜7.0%；（3）HbA1c的減少量≥1.0%及減重＞3.0%；（4）HbA1c＜7.0%，沒有出現低血糖癥狀且體重無增加。到達治療終點的病人來自PIONEER2、3、4試驗，這些試驗評估了達到單個治療和多個治療終點的病人，包括血糖控制（HbA1c）、減重及低血糖。治療花費基于批發(fā)價，計算結果如下圖1，控制成本的計算方法是治療成本除以達到每個目標的患者比例。

圖1 不同藥物的批發(fā)采購成本（圖片來源于參考資料1）

只考慮藥物的獲取成本，在PIONEER2、3、4試驗中，口服14mg司美格魯肽的年治療花費為9404 美元，在PIONEER2試驗中25mg依帕列凈的年治療花費為6000 美元，在PIONEER3試驗中100mg的西他列汀花費評估為5493 美元，在PIONEER4試驗中1.8mg注射用利拉魯肽花費評估為11367 美元（其中包括注射用針144 美元）。四種藥物每年的治療花費如下圖2。

圖2 年治療費用：2019的美元（圖片來源于參考資料1）

另外達到每個治療目標時需要治療患者的比例是評估治療花費時要考慮的另一個重要因素，與藥物的有效性相關，如與上述年治療花費最低的西他列汀相比，在PIONEER3試驗中，口服14mg司美格魯肽達到治療目標時需要治療的人數分別為2.7、1.8、2.6與2.1，而100mg西他列汀達到治療目標時需要治療的人數分別為7.3、3.1、10.4與5.0、如下圖3所示。

圖3 達到治療目標時需要治療的患者個數（圖片來源于參考資料1）

結合年治療花費與達到目標時平均需要治療的人數，進行費用評估計算，在PIONEER 3試驗中司美格魯肽與西他列汀分別達到不同治療目標時的成本控制，14mg口服司美格魯肽比100mg西他列汀分別低14697美元、346美元、32277美元、7510美元，如下圖4所示。

圖4 成本控制（圖片來源于參考資料1）

以上為成本控制基本計算方法，結果表明，與依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽對比，口服司美格魯肽的治療成本是最低的。對于目標終點HbA1c≤6.5%，口服14mg司美格魯肽成本控制分別比25mg依帕列凈、100mg西他列汀及1.8mg利拉魯肽花費低15036美元、1697美元及6996美元；對于目標終點HbA1c＜7.0%，花費低931美元、346美元及4497 美元。對于雙復合終點，口服14mg司美格魯肽可降低成本分別為525美元、32277美元及13011美元；對于三復合終點，口服14mg司美格魯肽可降低成本分別為1255美元、7510美元及5774美元。

口服司美格魯肽與依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽的長期治療費用對比

Stephen C.等人2019年12月發(fā)表了一篇基于PIONEER臨床試驗結果對比口服司美格魯肽與依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽在英國的長期成本效益分析的文章，同樣是從英國醫(yī)保支付者的角度出發(fā)，用IQVIA CORE 糖尿病模型進行分析，預測病人一生（50年）的花費。基線特征與治療效果基于52周的PIONEER2、3、4的臨床隨機對照試驗，對比口服司美格魯肽與依帕列凈、西他列汀及利拉魯肽三種藥物的長期成本效益。治療費用及糖尿病相關的并發(fā)癥花費用英鎊進行計數（GBP）。假定口服司美格魯肽的花費與每周一次注射用司美格魯肽相當。

與依帕列凈相比，口服司美格魯肽提高質量調整預期壽命0.09個質量調整壽命年（QALYs）；與西他列汀相比提高了0.20個QALYs；與利拉魯肽相比提高了0.07個QALYs。病人一生的直接花費，口服司美格魯肽比依帕列凈高971英鎊，比西他列汀高963英鎊，比利拉魯肽低1551英鎊。如下圖5所示。但是與這三個藥物相比，口服司美格魯肽可降低糖尿病相關的并發(fā)癥發(fā)生的機率，與25mg規(guī)格的依帕列凈比，14mg規(guī)格的口服司美格魯肽每一個質量調整壽命年（QALY）增加的成本效益為11006英鎊，與100mg規(guī)格的西他列汀比增加4930英鎊，與利拉魯肽比效益更高花費更少?？诜久栏耵旊脑谟委烮I型糖尿病的長期成本效益明顯占優(yōu)。

圖5 患者一生的治療費用。GBP：英鎊（圖片來源于參考資料2）

司美格魯肽（口服/注射）與其它GLP-1受體激動劑治療費用對比（短期成本效益）

同樣是短期成本效益對比，與以上計算方法類似，B.B.Hansen等人于2020年1月發(fā)表了一篇關于口服司美格魯肽與注射GLP-1受體激動劑的成本控制分析的對比。評估了14mg規(guī)格口服司美格魯肽的短期成本效益，分別與皮下注射一周一次1.5mg規(guī)格的度拉糖肽（dulaglutide）、每周一次2mg規(guī)格的艾塞那肽（exenatide）、每日兩次的10ug規(guī)格的艾塞那肽（exenatide）及每周一次的1mg規(guī)格的司美格魯肽進行對比，即對比患者達到預期的血糖（HbA1c）控制目標時，不同治療方式所產生的費用。

費用計算用2019年的美元為單位，以HbA1c≤6.5%與HbA1c＜7.0%為兩個治療目標。成本控制結果如下圖6，對于治療目標HbA1c≤6.5%，每周一次的1mg規(guī)格司美格魯肽和口服14mg規(guī)格司美格魯肽費用最少，分別為15430美元與17383美元每個病人。對于治療目標＜7.0%，每周一次的1mg規(guī)格司美格魯肽費用為12627美元每個病人，口服14mg規(guī)格司美格魯肽花費13493美元每個病人。達到HbA1c≤6.5%與HbA1c＜7.0%兩個降血糖目標時，其他皮下注射GLP-1受體激動劑的花費都高于司美格魯肽。

圖6 成本控制（圖片來源于參考資料3）

注射用司美格魯肽與利拉魯肽長期治療費用對比

2020年4月網上刊出了一篇Pierre Johansen等人發(fā)表的關于每周一次給藥的司美格魯肽與每日一次給藥的利拉魯肽在英國用于治療II型糖尿病的長期成本效益的對比評估文章。他們從英國醫(yī)保支付者的角度出發(fā)，對比兩種藥物的長期成本效益，基于SUSTAIN 10的試驗數據結果，使用IQVIA CORE糖尿病模型（version 9.0）來進行預測。假定患者開始一開始使用GLP-1 受體激動劑藥物治療，治療持續(xù)到HbA1c超過7.5%（58mmol/mol）時開始改變。藥品的花費和并發(fā)癥的費用使用2018年的英鎊計算，往后的花費與支出每年降低3.5%。

在基本情況分析中，與每日一次1.2mg的利拉魯肽相比，使用每周一次1mg司美格魯肽的預期壽命增加0.21年，質量調整預期壽命增加0.30個質量調整壽命年，如下圖7所示。

平均值 (標準偏差)；

CI：置信區(qū)間, GBP：2018的英鎊, ICER：增量成本效益比, QALY：質量調整壽命年。

圖7 長期成本效益（圖片來源于參考資料4）

與利拉魯肽相比，使用司美格魯肽進行治療的每個病人在一生的花費上可節(jié)約140英鎊，主要是因為司美格魯肽減少了糖尿病相關的并發(fā)癥的發(fā)生，特別是心血管疾?。ㄆ骄總€病人節(jié)省279英鎊），如下圖8所示。基于SUSTAIN 10試驗結果，從英國醫(yī)保支付者角度來看，每日一次1mg司美格魯肽成本效益比每日一次1.2mg利拉魯肽具有明顯優(yōu)勢，司美格魯肽的臨床獲益是在降低成本的情況下實現的。

圖8 平均每個患者一生的花費圖。GBP：英鎊（圖片來源于參考資料4）

結語

無論是從長期還是短期成本效益來看，選擇司美格魯肽治療II型糖尿病，明顯優(yōu)于同類型的GLP-1受體激動劑，也優(yōu)于依帕列凈、西他列汀等兩種不同降糖機理的II型糖尿病治療藥物。

血糖的控制指標因人而異，影響因素眾多包括血糖過低、疾病的持續(xù)時間、預期壽命、并存病癥、可獲得的醫(yī)療資源、病人的耐受性及給藥條件等。美國糖尿病協會（ADA）推薦HbA1c＜7.0%為II型糖尿病患者的一個主要治療目標，如果沒有嚴重低血糖或其它不良反應HbA1c＜6.5%為一個更優(yōu)選的目標。美國臨床內分泌醫(yī)師協會（AACE）建議在安全性可以保證的前提下，HbA1c≤6.5%為大多數成年人II型糖尿病的治療目標。美國全國健康與營養(yǎng)調查的數據顯示，只有50.9%的患有糖尿病的人HbA1c的水平低于7.0%，患者控制血糖的方法選擇不當，很容易增加糖尿病相關并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此以成本效益的方式達到改善血糖控制對管理II型糖尿病尤為重要。

參考文獻：

1. Evaluation of the Cost Per Patient Achieving Treatment Targets with Oral Semaglutide: A Short Term Cost-Effectiveness Analysis in the United States. （2019.09）Barnaby Hunt

2. Oral Semaglutide Versus Empagliflozin, Sitagliptin and Liraglutide in the UK: Long-Term Cost Effectiveness Analyses Based on the PIONEER Clinical Trial Programme. （2019.12）Stephen C.

3. Oral semaglutide versus injectable glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a cost of control analysis. （2020.01）B. B. Hansen

4. Evaluating the Long-Term Cost-Effectiveness of Once Weekly Semaglutide Versus Once-Daily Liraglutide for the Treatment of Type 2 Diabetes in the UK. （2020.04）PierreJohansen

5. Oral Semaglutide: A Review of the First Oral Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist. （2019）John Bucheit