2018年底，國(guó)家醫(yī)保局開始組織“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)，到2019年9月“4+7”擴(kuò)圍，再到2020年4月第二輪集采落地，直至目前的第三輪帶量采購(gòu)即將展開，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)已經(jīng)進(jìn)入常態(tài)化，“帶量采購(gòu)為原則，不帶量采購(gòu)是例外”的機(jī)制正在形成。在這種背景下，各省份，乃至各市縣，都針對(duì)特定藥品展開了帶量采購(gòu)。但其間，由于缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)與規(guī)則，各地區(qū)各自為政，導(dǎo)致偏離了國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策的初衷。鑒于此，上月18日召開的國(guó)家集采線上會(huì)議指出，鼓勵(lì)省際聯(lián)合開展帶量采購(gòu)，建議地市不要做帶量采購(gòu)。同時(shí)，山東省也對(duì)單個(gè)市或以縣區(qū)為單位進(jìn)行的帶量采購(gòu)“喊?！?。業(yè)內(nèi)人士表示，未來(lái)，隨著國(guó)家和省級(jí)帶量采購(gòu)范圍的擴(kuò)大，越來(lái)越多的藥品、耗材被納入其中，價(jià)格“水分”越擠越少，各個(gè)城市單獨(dú)搞帶量采購(gòu)的意義就不大了。

國(guó)家醫(yī)保局建議地市不要做帶量采購(gòu)

近一兩年來(lái)，在國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的影響下，除了各省份，各地市，甚至縣級(jí)城市也開始進(jìn)行所謂的“帶量采購(gòu)”。

如去年10月，山東省濟(jì)南市的78家醫(yī)院組成藥耗采購(gòu)聯(lián)合體，就輸液器、留置針等15種低值耗材，開展聯(lián)合帶量采購(gòu)和使用試點(diǎn)。

再如今年初，湖北省武漢市首次進(jìn)行的藥品集中帶量采購(gòu)，啟動(dòng)了胰島素專項(xiàng)帶量議價(jià)的全國(guó)“第一談”。議價(jià)總量達(dá)170.569萬(wàn)支，總市場(chǎng)規(guī)模超1.3億元。據(jù)了解，此次胰島素專項(xiàng)帶量議價(jià)刷新全國(guó)最低價(jià)，自5月1日起在武漢地區(qū)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診重癥（慢性）疾病藥房落地。

還有如浙江省金華市，于6月份針對(duì)抗感染藥和中成藥兩大類藥品開展帶量采購(gòu)，涉及274個(gè)藥品品規(guī)，其中原研抗感染藥品24個(gè)，非原研抗感染藥品70個(gè)，中成藥180個(gè)，涉及總采購(gòu)金額6億元。

對(duì)于近年來(lái)風(fēng)起云涌的地市帶量采購(gòu)現(xiàn)象，安徽海王醫(yī)藥集團(tuán)銷售總監(jiān)沈明分析說(shuō)，帶量采購(gòu)之所以在全國(guó)各地推行，一是在國(guó)家層面得到認(rèn)可，各地市不會(huì)犯方向性錯(cuò)誤；二是操作模式清晰，只要把價(jià)格降下來(lái)，就可以說(shuō)“藥價(jià)降低了百分之多少，患者受益了多少億元”，成效比較明顯。

顯然，在國(guó)家和省級(jí)帶量采購(gòu)的引導(dǎo)下，在部分城市的示范下，這種市級(jí)帶量采購(gòu)越來(lái)越有擴(kuò)大的趨勢(shì)。但就是在這種“一片大好”的形勢(shì)下，據(jù)媒體報(bào)道，6月18日召開的國(guó)家集采線上會(huì)議指出，鼓勵(lì)省際聯(lián)合開展帶量采購(gòu)，建議地市不要做帶量采購(gòu)。

對(duì)于此次會(huì)議傳遞出的最新信息，沈明表示，由于地級(jí)城市數(shù)量眾多，但單個(gè)城市的用量卻有限，達(dá)不到帶量采購(gòu)的效果。即使幾個(gè)地市加起來(lái)的量，也很難讓廠家再大幅降價(jià)。而幾個(gè)省聯(lián)合起來(lái)，這個(gè)“量”就可觀了，也具有了和廠家談判的“籌碼”。

據(jù)聞，此次會(huì)議還批評(píng)了安徽8個(gè)地市未經(jīng)省局同意參加南京的耗材帶量采購(gòu)（當(dāng)然，這一消息僅為媒體報(bào)道，未見官方信息）。沈明就該媒體消息評(píng)論道：“安徽8個(gè)地市加入南京的耗材采購(gòu)聯(lián)盟，被國(guó)家集采會(huì)議批評(píng)，可以說(shuō)是始料未及！我個(gè)人認(rèn)為，以合肥為首的這8個(gè)地市很有積極性，勇于嘗試新模式，應(yīng)該值得鼓勵(lì)。之所以被批評(píng)，可能關(guān)鍵在于‘未經(jīng)省局同意’?！?

山東“叫?！眴蝹€(gè)市或以縣區(qū)為單位帶量采購(gòu)

就在國(guó)家集采線上會(huì)議的熱度還未散去之時(shí)，6月24日，山東省醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范市級(jí)藥品和醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)工作的通知》，對(duì)各級(jí)分類采購(gòu)進(jìn)行規(guī)范。

該通知指出，健全完善藥品和醫(yī)用耗材國(guó)家、省、市分級(jí)分類集中帶量采購(gòu)機(jī)制。國(guó)家負(fù)責(zé)組織對(duì)競(jìng)爭(zhēng)較為充分、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品，以及部分類別醫(yī)用耗材進(jìn)行帶量采購(gòu)基礎(chǔ)上，省級(jí)負(fù)責(zé)組織從未納入國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材中遴選部分品種進(jìn)行省級(jí)帶量采購(gòu)，市級(jí)負(fù)責(zé)組織聯(lián)合采購(gòu)，從未被納入國(guó)家和省集中帶量采購(gòu)的品種中選擇，確保集中用量、以量換價(jià)。

山東省可以說(shuō)是第一個(gè)響應(yīng)國(guó)家號(hào)召、制度分級(jí)分類采購(gòu)規(guī)范的省份，對(duì)其他地方具有明顯的示范意義。對(duì)于山東省的最新舉措，沈明表示，帶量采購(gòu)模式的核心在于“量”，沒(méi)有足夠大的量，就不可能換來(lái)廠家的降價(jià)。對(duì)于國(guó)家和省里沒(méi)采購(gòu)過(guò)的品種，鼓勵(lì)地級(jí)城市組織聯(lián)合采購(gòu)，能夠起到互補(bǔ)的作用，而不是各自為政，“你采你的，我搞我的”。

山東省的通知還特別強(qiáng)調(diào)，“不得對(duì)國(guó)家和省集中帶量采購(gòu)的品種重復(fù)招采。各地不得以單個(gè)市或以縣區(qū)為單位進(jìn)行帶量采購(gòu)。”對(duì)于這種“特別強(qiáng)調(diào)”，沈明分析說(shuō)，有些產(chǎn)品，既然國(guó)家已經(jīng)組織了帶量采購(gòu)，你一個(gè)省里再搞還能再降價(jià)多少呢？同理，省里已經(jīng)組織帶量采購(gòu)的產(chǎn)品，一個(gè)地級(jí)市再搞也降不了多少價(jià)格。這大部分屬于“重復(fù)勞動(dòng)”，只會(huì)讓藥企感到“勞民傷財(cái)”。此外，一個(gè)省往往有十多個(gè)地級(jí)城市，如果每個(gè)地級(jí)城市都搞招采，不僅“量不大”，而且讓企業(yè)“疲于奔命”！現(xiàn)在，山東省明確了分級(jí)分類招采機(jī)制，符合中國(guó)現(xiàn)在的國(guó)情，比較合理！

不過(guò)，山東省也并非對(duì)市縣帶量采購(gòu)“一棒子打死”，而是留有余地。通知指出，“可按照自愿、協(xié)作的原則組建跨市帶量采購(gòu)聯(lián)盟，每個(gè)采購(gòu)聯(lián)盟范圍不少于3個(gè)設(shè)區(qū)市，擴(kuò)大帶量?jī)?yōu)勢(shì)，減輕藥企負(fù)擔(dān)。”沈明表示，這樣的規(guī)定比較務(wù)實(shí)。事實(shí)上，跨市帶量采購(gòu)聯(lián)盟近年來(lái)已逐漸興起，全國(guó)各地都在摸索，比如三明聯(lián)盟。作為醫(yī)改“先鋒”，三明一直走在全國(guó)前列，三明聯(lián)盟的影響力也就不容小覷。現(xiàn)在，很多地市紛紛加入三明聯(lián)盟，或者效仿三明聯(lián)盟，自己組織聯(lián)盟進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)。

沈明進(jìn)一步分析道：“以后，各個(gè)層面的帶量采購(gòu)范圍逐漸清晰，國(guó)家的，省級(jí)的，幾個(gè)地市聯(lián)盟的，各司其職，越來(lái)越多的藥品、耗材被納入招采，價(jià)格越來(lái)越低，水分越擠越少，各個(gè)城市再單獨(dú)搞集采的意義就不大了?！?

一分為二地看待地市帶量采購(gòu)爭(zhēng)議

事實(shí)上，此前各地市開展的帶量采購(gòu)，就曾因不同的規(guī)則引發(fā)爭(zhēng)議。

例如武漢胰島素帶量采購(gòu)，以降價(jià)幅度、降價(jià)絕對(duì)值為獲取市場(chǎng)份額的條件。特別是武漢市在此次帶量采購(gòu)中采取“梯度降價(jià)”的規(guī)則：每增加一定量，則需進(jìn)行5%的梯度降價(jià)。有胰島素行業(yè)人士對(duì)此表示，武漢市議價(jià)規(guī)則與完善藥品集中采購(gòu)和價(jià)格形成機(jī)制的目的矛盾，不能充分體現(xiàn)出帶量采購(gòu)對(duì)藥品價(jià)格調(diào)整的作用，反而會(huì)造成企業(yè)不公平競(jìng)爭(zhēng)，且競(jìng)爭(zhēng)不充分，藥品價(jià)差比例進(jìn)一步加大，不利于形成合理價(jià)格，同時(shí)也難以保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥。

但沈明認(rèn)為，目前，從整體來(lái)看，帶量采購(gòu)還處于第一階段，追求的就是“降價(jià)”，看的就是“價(jià)格降了多少”。不過(guò)，在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)保部門已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有的產(chǎn)品價(jià)格雖然降下來(lái)了，貨源卻不能保證了，質(zhì)量也出現(xiàn)問(wèn)題了。沈明還認(rèn)為，從第二階段開始，就應(yīng)該好好考慮：價(jià)格降多少是合理的？究竟是不是越低越好？他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，這不應(yīng)該由人為來(lái)決定，最好由市場(chǎng)來(lái)決定！

此外，浙江省金華市在抗感染藥帶量采購(gòu)中，強(qiáng)制要求同通用名中有低價(jià)藥的，采用最高限價(jià)政策，在最高限價(jià)基礎(chǔ)上，報(bào)價(jià)降幅不得少于（含）10%，其中單一品規(guī)生產(chǎn)企業(yè)中成藥屬低價(jià)藥的，在最高限價(jià)基礎(chǔ)上報(bào)價(jià)降幅不得少于（含）20%。這種強(qiáng)制降價(jià)10%，甚至20%的規(guī)定，也在業(yè)界引發(fā)爭(zhēng)議，很多企業(yè)認(rèn)為這種強(qiáng)制性的降價(jià)手段太過(guò)于“赤裸裸”。沈明認(rèn)為對(duì)此不能完全否定，得看實(shí)際效果，“企業(yè)接受，就合理；企業(yè)不接受，就是一紙空文”。

對(duì)于現(xiàn)在各地市單獨(dú)進(jìn)行帶量采購(gòu)產(chǎn)生的爭(zhēng)議，沈明分析說(shuō)，這要一分為二地看，有爭(zhēng)議，說(shuō)明全國(guó)各地都在關(guān)注，都在摸索，這是好事！即使出現(xiàn)一些偏差，糾正就是！他同時(shí)認(rèn)為，不能全面叫停地市帶量采購(gòu)，全中國(guó)這么大，不能只有一個(gè)模式！

沈明最后強(qiáng)調(diào)，未來(lái)，全國(guó)范圍的帶量采購(gòu)，層級(jí)會(huì)逐漸清晰，哪些品種全國(guó)招采，哪些品種省級(jí)招采，會(huì)一個(gè)一個(gè)“塵埃落定”。全國(guó)和各省份都沒(méi)有招采的，各地市會(huì)繼續(xù)探索，自由組合的聯(lián)盟，跨省的聯(lián)盟，依然會(huì)出現(xiàn)。當(dāng)然，問(wèn)題還會(huì)有，新聞還會(huì)有……