8月3日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2020年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)。該征求意見(jiàn)稿最大亮點(diǎn)是，納入更多的創(chuàng)新藥，包括國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，進(jìn)口創(chuàng)新藥。擬新增的7類(lèi)藥品中，第3、5、7條，都可以針對(duì)到新藥。

部分?jǐn)M新增藥品有：

第3條、納入臨床急需境外新藥名單、鼓勵(lì)仿制藥品目錄或鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單，且于2019年12月31日前經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的藥品。

第5條.2015年1月1日至2019年12月31日期間，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)按新藥注冊(cè)申請(qǐng)程序批準(zhǔn)上市的藥品（包括新活性成分、新劑型）。

第6條.2015年1月1日至2019年12月31日期間，根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果向國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)補(bǔ)充申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)，適應(yīng)癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品。

第7條.2019年12月31日前，進(jìn)入5個(gè)（含）以上省級(jí)最新版醫(yī)保藥品目錄的藥品。其中，主要活性成分被列入《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》除外。

借著醫(yī)保目錄調(diào)整廣泛征求意見(jiàn)的東風(fēng)，筆者對(duì)醫(yī)保目錄調(diào)整的范圍提一些建設(shè)性意見(jiàn)。

一、新不夠新，舊不夠舊

本次目錄調(diào)整，對(duì)國(guó)內(nèi)生物類(lèi)似藥是一劑支持，將新增藥品獲國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的最晚日期設(shè)定為2019年12月31日，會(huì)有一部分藥企、產(chǎn)品受此影響，這體現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)對(duì)藥品安全、療效需做觀察的謹(jǐn)慎，透露了醫(yī)保部門(mén)對(duì)藥品降價(jià)、談價(jià)需做摸排的小心。因此才有所謂“新不夠新”，但現(xiàn)實(shí)確有此需要。

本次目錄調(diào)整，對(duì)中成藥、一些老藥未見(jiàn)明顯利好。一方面，上次目錄調(diào)整新增148個(gè)藥品中，中成藥占比已不小。每一次目錄調(diào)整都要盤(pán)整預(yù)算、騰籠換鳥(niǎo)，這一次能收錄多少中成藥，還看醫(yī)保藥費(fèi)支出壓力、中成藥未進(jìn)目錄的降價(jià)表現(xiàn)以及有多少藥品被清退出目錄等因素。由此筆者認(rèn)為目錄調(diào)整還應(yīng)重視老藥進(jìn)出。

二、應(yīng)該守舊，應(yīng)該求變

緊接著前面繼續(xù)，為什么說(shuō)目錄調(diào)整應(yīng)該同時(shí)注意收錄老藥呢？第一，從樣本經(jīng)濟(jì)比較上講，沒(méi)有哪個(gè)新藥比老藥更容易被看透、可靠評(píng)價(jià)。也許有人說(shuō)，我們過(guò)去沒(méi)重視藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，對(duì)老藥也不太懂啊。這是借口。第二，從目錄存量變化和增量變化看，存量變化的效率潛能一定比增量大。我們的目錄不是十一二歲，是二十出頭年紀(jì)，適合回頭看，常回頭看看。從某種意義上講，調(diào)出目錄比調(diào)入目錄更激動(dòng)人心（當(dāng)然，我們不是藥企。有些藥企看熱鬧也是暗爽），這是個(gè)排毒、代謝的過(guò)程。

醫(yī)保目錄是很現(xiàn)實(shí)的一個(gè)平臺(tái)，比基藥目錄的藥品數(shù)量多出去幾倍，是正常的。但醫(yī)保目錄現(xiàn)在這么大、在2020年調(diào)整以后或許更大，里面有沒(méi)有一些水貨呢？所謂水貨，其實(shí)就是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比近似藥物低一些，或者屬于臨床不認(rèn)可也不使用的藥品（技術(shù)實(shí)在是不行了），或者屬于臨床不認(rèn)可卻大量使用的藥品（技術(shù)還行、藥物經(jīng)濟(jì)性很差的）。相信，能過(guò)五關(guān)、入三支專(zhuān)家隊(duì)伍法眼的目錄新增藥品，出水貨的幾率較小，即便出了，也傾向于是“技術(shù)好像很行，其實(shí)未必”這種情況。

三、瞄準(zhǔn)精細(xì)，擁抱創(chuàng)新

在第六條情形，專(zhuān)門(mén)提及“根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果向國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)補(bǔ)充申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)，適應(yīng)癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品”，按牽強(qiáng)程度從低到高，可以理解為：一是體現(xiàn)醫(yī)保支付范圍調(diào)整的便利化，鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)適應(yīng)癥，鼓勵(lì)老藥創(chuàng)新、藥企研發(fā)；二是為同藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差異化管理埋下伏筆。

在中國(guó)藥科大學(xué)丁錦希教授研究的國(guó)際比較中，介紹了以適應(yīng)癥為基礎(chǔ)定價(jià)（IBP）。即同一藥品有多個(gè)適應(yīng)癥進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，對(duì)應(yīng)不同支付標(biāo)準(zhǔn)（和銷(xiāo)售價(jià)格）。這個(gè)做法有一定借鑒意義。在試行初期，為簡(jiǎn)化邏輯，建議可使后進(jìn)入的適應(yīng)癥享受相同或更低支付標(biāo)準(zhǔn)，除非企業(yè)能提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理建議。

但由于醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門(mén)目前對(duì)臨床虛假處方、捏造適應(yīng)癥的管束還有一定漏網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于企業(yè)能提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)合理建議而實(shí)現(xiàn)在后發(fā)適應(yīng)癥上獲得更高支付標(biāo)準(zhǔn)的情形，應(yīng)同時(shí)要求企業(yè)能提供嚴(yán)肅的臨床治療路徑指南方案，待衛(wèi)生行政部門(mén)審批或備案后享受訴求的支付標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)濫用連帶責(zé)任。

四、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，市場(chǎng)聯(lián)動(dòng)

上面一條關(guān)于IBP模式應(yīng)用的具體分析，已經(jīng)把藥監(jiān)、醫(yī)保、醫(yī)療部門(mén)聯(lián)動(dòng)到一起。從本次目錄調(diào)整的許多規(guī)定，也是緊密契合藥監(jiān)審批、醫(yī)療臨床需要的。最終一個(gè)目的，是以人民為中心，將更多好藥、新藥推向醫(yī)保市場(chǎng)、醫(yī)院庫(kù)存、醫(yī)生處方和患者使用。

那么，市場(chǎng)主體之間有沒(méi)有聯(lián)動(dòng)現(xiàn)象呢？其實(shí)是有的，企業(yè)、產(chǎn)品之間既有競(jìng)爭(zhēng)矛盾又有價(jià)格依賴(lài)。比如：目錄新增藥品這次又要被“靈魂砍價(jià)”，以至于藥價(jià)比存量里一些還沒(méi)清退、不好評(píng)價(jià)的藥品低得邪乎，就是矛盾。老藥貴，新藥必然想更貴，也是矛盾。

五、招采合一，動(dòng)態(tài)調(diào)整

過(guò)去，我們一直朝著“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的帶量采購(gòu)方向飛，也沒(méi)停下來(lái)歇歇，這一次明確將“第二批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品”納入醫(yī)保目錄，是個(gè)名正言順的事情。未來(lái)，藥品集中采購(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)大到全部藥品范圍有必然性，但未必與進(jìn)入醫(yī)保目錄直接相關(guān)。

本次醫(yī)保目錄調(diào)整按時(shí)進(jìn)行，就是對(duì)推進(jìn)目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整最好的實(shí)踐表態(tài)。目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)擅長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)戰(zhàn)的企業(yè)是個(gè)長(zhǎng)期利好。第一，進(jìn)新醫(yī)保目錄，是產(chǎn)品的商譽(yù)背書(shū)；第二，進(jìn)新醫(yī)保目錄，近幾年不容易清退；第三，進(jìn)新醫(yī)保目錄，享受支付標(biāo)準(zhǔn)做定準(zhǔn)的過(guò)渡期。

六、長(zhǎng)效機(jī)制，廣角鏡頭

先談目錄調(diào)整與重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助機(jī)制的相互促進(jìn)。舉個(gè)例子，全國(guó)人大代表、吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院院長(zhǎng)華樹(shù)成教授建議醫(yī)保部門(mén)將癌癥晚期患者的止痛藥納入醫(yī)保，全面報(bào)銷(xiāo)，以減輕他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

這例子初見(jiàn)就很吸引人。經(jīng)幾番國(guó)家組織的抗癌藥醫(yī)保談判納入目錄，一些罹患重特大疾病的參保人僅用之前五分之一的自付、自費(fèi)，就能吃上“救命藥”了。以人民利益為中心，圍繞晚期患者，止痛藥的價(jià)格應(yīng)予關(guān)注。

但這些止痛藥可不全是新藥，有很多甚至在具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄是唯一、唯二藥，那么也很難及時(shí)進(jìn)入帶量采購(gòu)試點(diǎn)。但這些止痛藥是重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助機(jī)制中的核心藥、剛需藥，是改革見(jiàn)總效的窗戶(hù)紙。

再談目錄調(diào)整與獨(dú)家企業(yè)、產(chǎn)品就是不降價(jià)的對(duì)峙與另辟蹊徑。假如有一些藥品，比如上面提到的惡性腫瘤晚期使用的止痛藥，長(zhǎng)年保持較高價(jià)格，就是不肯談判、議價(jià)，就是不降價(jià)、保持帶金。那么，它或它們肯定是有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)漏洞了。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)鐳射下，無(wú)可遁逃。一方面，嚴(yán)格限制處方，保證合理用藥，先節(jié)流；一方面，不降價(jià)就滿(mǎn)世界去找，找到可靠競(jìng)品，再開(kāi)源。

值得強(qiáng)調(diào)的是，除了重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助，在大健康的醫(yī)學(xué)人文時(shí)代，我們還要敬畏臨終關(guān)懷，止痛藥在這個(gè)細(xì)分環(huán)節(jié)更加剛需、實(shí)在。繼續(xù)以這類(lèi)適應(yīng)情景下的藥品舉例，如果國(guó)內(nèi)一些適用的化學(xué)藥品尚未過(guò)一致性評(píng)價(jià)，在真實(shí)世界依據(jù)下也應(yīng)考慮破格納入；國(guó)內(nèi)實(shí)在沒(méi)有價(jià)格相對(duì)實(shí)惠的備選藥品，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下適度放寬精麻類(lèi)藥品對(duì)臨終特殊群體的使用，爭(zhēng)議弊端也小很多。

最后，我們看到本次目錄調(diào)整程序上的不變，繼續(xù)依靠五個(gè)階段、三類(lèi)專(zhuān)家。雖然歷次目錄調(diào)整均依靠專(zhuān)家力量，此一時(shí)非彼一時(shí)，今日之目錄調(diào)整已深諳“功守道”，誓做“平頭哥”。

01“平頭哥”時(shí)間：

“專(zhuān)家評(píng)審階段（2020年9-10月）：結(jié)合企業(yè)申報(bào)情況，建立評(píng)審藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。論證確定評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)。組織評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審，形成新增調(diào)入、直接調(diào)出、可以調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍等4方面藥品的建議名單。

談判和競(jìng)價(jià)階段（2020年10月-11月）：1.就擬納入談判和競(jìng)價(jià)的藥品征求相關(guān)企業(yè)意向。根據(jù)企業(yè)意向，組織其按要求提交談判（競(jìng)價(jià)）材料。2.組織測(cè)算專(zhuān)家通過(guò)基金測(cè)算、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方法開(kāi)展評(píng)估，并提出評(píng)估意見(jiàn)。3.談判專(zhuān)家根據(jù)評(píng)估意見(jiàn)與企業(yè)開(kāi)展談判或競(jìng)價(jià)，確定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同步明確管理政策?！?

02“功守道”陣容：

“（一）評(píng)審專(zhuān)家：評(píng)審專(zhuān)家分為綜合組和臨床組。綜合組評(píng)審專(zhuān)家由作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)、熟悉并熱心醫(yī)療保障事業(yè)、自愿參加目錄評(píng)審的藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理專(zhuān)家組成，主要負(fù)責(zé)論證確定藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)所有納入評(píng)審范圍的藥品提供評(píng)審意見(jiàn)。臨床組評(píng)審專(zhuān)家由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)推薦，主要負(fù)責(zé)對(duì)本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的藥品提出意見(jiàn)建議。

（二）測(cè)算專(zhuān)家：由地方醫(yī)保部門(mén)和相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體推薦的醫(yī)保管理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的專(zhuān)家組成。分為基金測(cè)算組和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組，分別從醫(yī)?；鹩绊懞退幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)兩方面針對(duì)談判藥品和競(jìng)價(jià)藥品提出評(píng)估意見(jiàn)。

（三）談判（競(jìng)價(jià)）專(zhuān)家：由醫(yī)保部門(mén)代表以及相關(guān)專(zhuān)家組成，負(fù)責(zé)與談判和競(jìng)價(jià)藥品企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判和競(jìng)價(jià)?！?