住院率十年翻倍的背后，是制度的漏洞，從很大程度上，中國人“愛”住院這件事，是醫(yī)院和患者共同促成的，患者與醫(yī)院雙雙得益，受損的除了快要兜不住底的醫(yī)保資金，還有那些最該住院卻住不上院的重癥病人。

根據(jù)近日衛(wèi)健委公布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中國醫(yī)院的住院率仍在持續(xù)攀升中，已經(jīng)高達19%。

從時間縱軸上看，10年來，中國醫(yī)院的住院率上漲了90%，近乎翻倍。

從橫向與其他國家的住院率相比，據(jù)《柳葉刀》2019發(fā)布的一份研究，中國的住院率比國際平均水平高40%。

△ 資料來源：中國衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒

是中國人的健康狀況惡化了？還是改變了習(xí)性，忽然變得“愛”住院了？

要承認的是，住院率的高低和經(jīng)濟發(fā)展水平，以及老齡化相關(guān)。

但讓我們來看北京的數(shù)據(jù)，這個一線城市的人均GDP在全國城市排行榜中一直占據(jù)前兩位，老齡化也居全國前列，它的住院率是多少呢？

北京2016年的住院率是10.9%，比當(dāng)年全國水平低5.7%。

更有趣的數(shù)據(jù)是，中國的住院率呈現(xiàn)明顯的地區(qū)差異，經(jīng)濟發(fā)展較好的東部地區(qū)居民年住院率最低，西部地區(qū)最高——和經(jīng)濟發(fā)展水平呈反向分布，和正常的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)規(guī)律正好相反。

實際上，從國際診療趨勢看，住院率的降低也是一種趨勢：從2000到2016年，美國住院率穩(wěn)中有降。18歲到44歲人群中，住院率從2009年的6.7%降到5.6%。

醫(yī)院和患者

“共同的利益”

從很大程度上，中國人“愛”住院這件事，是醫(yī)院和患者共同促成的。

住院率上升，要從我國醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌和個人賬戶的統(tǒng)賬結(jié)合制度說起。

國務(wù)院于1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，啟動了中國的醫(yī)療保險制度改革。

這一決定將職工醫(yī)保帳戶分為兩個部分：一個部分是個人賬戶，另一個是社會統(tǒng)籌。在職工醫(yī)保中，職工個人繳納的保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的保費中30%計入個人賬戶，70%計入社會統(tǒng)籌。

個人賬戶保門診，社會統(tǒng)籌保住院。也就是說，患者看門診只能先用個人賬戶里的錢，只有住院才能通過報銷，用到統(tǒng)籌賬戶里的錢。

在這個不合理的報銷制度之下，患者為了節(jié)省個人賬戶資金（這部分資金，會返回到個人的卡上，或可設(shè)法套現(xiàn)取出），寧愿小病大治，能住院則住院，從而享受高額度的報銷；醫(yī)院方面為了增加收入、套取醫(yī)保資金，也會誘導(dǎo)患者住院。一些醫(yī)院頻繁出現(xiàn)“掛床”現(xiàn)象，即患者占著床位，卻回家住?；颊吲c醫(yī)院雙雙得益。

就在前幾天，8月3日，東莞市人力資源和社會保障局發(fā)布的一則公告稱，東莞一家醫(yī)院涉嫌假借免費體檢之名，采取偽造醫(yī)療文書等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”以騙取醫(yī)?；稹?

還有一些患者為了“順帶”報銷掉一些需要自費的項目，也會主動申請住院。劉新（化名）是西北某市三甲醫(yī)院停車場的負責(zé)人，和醫(yī)院打交道比較多，認識的醫(yī)生自然也多。他有時以頭暈、乏力為由住院，把CT、心電圖、血生化檢查等打包做一遍。這樣，平常需要自費的體檢，也能享受到報銷待遇。

在相對成熟的醫(yī)保控費體系下，對于住院指征有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。美國安德森癌癥中心胸部放療臨床主任張玉蛟告訴記者，美國的住院標(biāo)準(zhǔn)和條件，有嚴(yán)格的指標(biāo)。“患者在出現(xiàn)一些不可控的生命危險的情況下，才會住院。而且住院費用非常高昂。一個晚上大概2千美元左右，一個月的花費達到6萬美元以上。美國醫(yī)保是由保險公司買單，不符合指征標(biāo)準(zhǔn)，保險公司不會付這個費用?！?

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院社會保障系教授仇雨臨從事醫(yī)保研究多年，她認為，在中國“住院指征不明”是普遍性的問題。

2009年，武漢市醫(yī)保協(xié)會制定了《住院指征服務(wù)指南》。但全國并沒有制定統(tǒng)一的住院指征標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)生收住院者，需要根據(jù)疾病類型、嚴(yán)重程度等規(guī)范實行。但的確也存在業(yè)績不好的醫(yī)院，管理并不嚴(yán)格，隨便收治住院病人。”華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的一名醫(yī)生透露。

廣州省中山市一家三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科的大夫告訴八點健聞記者，以先兆流產(chǎn)來說，門診開的藥和住院開的藥基本一樣。但醫(yī)生還是會建議住院?！搬t(yī)生是從患者角度出發(fā)，認為走門診的話，需要患者來回跑，不利于病情穩(wěn)定。醫(yī)院也樂于收治小病患者，是因為醫(yī)療行政管理部門對醫(yī)院的考核，采用住院病人均次費用的指標(biāo)。小病住院花費的錢不多，恰好可拉低患者平均住院費用，利于醫(yī)院考核。”

“住院人次僅僅是一個癥狀，背后是一系列病根?！敝袊鐣茖W(xué)院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬說。這個癥狀顯示，在制度漏洞下，醫(yī)院與患者如何為了“共同的利益”，變小病為“大病”，變門診為“住院”。

有多少病床

就有多少患者

這組簡單的數(shù)據(jù)，完全暴露出醫(yī)改進程中的痼疾。

2009年，中國新一輪醫(yī)改開啟，提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標(biāo)。

但朱恒鵬開始關(guān)注一個實際的指標(biāo)——住院率，試圖了解醫(yī)院服務(wù)量的變化。他發(fā)現(xiàn)，在全民醫(yī)保的浪潮里，住院率穩(wěn)步增長。到了2016年，對比了北京和全國的住院率數(shù)據(jù)后，朱恒鵬覺得情況不對了。

住院率和老齡化緊密相關(guān)，但詭異的是，新醫(yī)改7年后，全國老齡化率比北京低近8%，但住院率卻高了5.7%。朱恒鵬認為，多出來的5.7%屬于過度住院。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授仇雨臨專門研究過住院率的問題。她利用回歸因素分析了收入水平、在退比、人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)，與住院率的相關(guān)性。得出了一個重要結(jié)論：人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)是影響醫(yī)保住院率最主要因素——人均醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)每增加1個，職工醫(yī)保住院率與居民醫(yī)保住院率分別增長11.6%和5.67%。而收入水平、人口老齡化等，與住院率的增長相關(guān)性不顯著。

仇雨臨告訴八點健聞，這表明，門診行為多是患者的自主性選擇，但住院行為的發(fā)生多數(shù)取決于醫(yī)生的選擇。因而，住院率更容易受到供方誘導(dǎo)需求的影響。

——此即是著名的“羅默法則”。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者羅默，在研究醫(yī)院費用與床位供給關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間呈正相關(guān)關(guān)系。由此，提出一個關(guān)于住院率與醫(yī)療床位數(shù)之間的重要衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)理論——床位供給創(chuàng)造床位需求。

“公立醫(yī)院并不是床位太少，而是為了尋求規(guī)模效益，盲目擴張，致使床位太多。為了實現(xiàn)收支平衡，很多醫(yī)院把一些不該收入院的患者收進去了。”朱恒鵬解釋。

不發(fā)達地區(qū)的人更“愛”住院？

住院率的地域差異明顯。欠發(fā)達地區(qū)住院率偏高，發(fā)達地區(qū)住院相對較低。《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2018》數(shù)據(jù)顯示，2017年，東部地區(qū)居民年住院率為16.1%，中部為17.9%，西部高達19.6%。

朱恒鵬曾經(jīng)提到過一個數(shù)據(jù)，2017年長沙的城市職工住院率高達31.1%，當(dāng)時全國的平均住院率數(shù)據(jù)是15%，難道長沙市人民的健康狀況比全國差很多，所以住院率是全國的兩倍多？顯然不是。

住院率太高的結(jié)果是，醫(yī)保資金兜不住了：2016年，位于長沙的湘雅第二人民醫(yī)院因為與長沙市醫(yī)保局沒有就醫(yī)保資金的撥付達成共識，拒收了一批醫(yī)保病人。

有的地方試圖加強醫(yī)保監(jiān)督，來解決這個問題。成都市建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過個人醫(yī)保檔案，實時監(jiān)測就診行為；烏魯木齊市公布了《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)誠信管理暫行辦法》，一旦發(fā)生提供虛假疾病診斷證明、病歷等9種違規(guī)行為的，不僅會降低等級，還將予以解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議、取消其醫(yī)保服務(wù)定點機構(gòu)資格。

門診統(tǒng)籌或許也是解決問題的途徑之一。門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷范圍后，患者看門診也享受報銷。北京、上海、浙江等地都實行了門診統(tǒng)籌制度。在門診也能報銷的情況下，市民住院率很低，患者不愿多住，醫(yī)生也不愿接。

消息人士透露，東部發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保沒有財政轉(zhuǎn)移支付，也就是說，不存在國家向地方財政的撥款，一旦醫(yī)保虧空，需要地方政府自己貼錢。但中西部的醫(yī)保依靠中央財政補貼，地方政府控費動力弱，鉆醫(yī)保空子的行為多。

感冒患者占住院患者6%的背后

是住不上院的重癥病人

在一個粗放式醫(yī)保控費的體系下，門診行為住院化、住院率居高不下帶來的惡果是，一些本來需要住院的重癥病人反而住不上院。

根據(jù)《財健道》整理的一份數(shù)據(jù)顯示，感冒這種自限性的輕癥，住院的頻率在1993年到2013年間，上升了近10倍，感冒患者在住院病種中的占比從1993年的1.6%上升到了2013年的6%。

而那些真正需要住院的重癥患者，在醫(yī)?？傤~預(yù)付的體系下，必然被這些門診行為住院化帶來的醫(yī)保資金浪費而擠壓報銷空間。

不僅僅是上文提到的長沙湘雅二院因醫(yī)保資金的問題拒收醫(yī)保患者，不到年底，各大醫(yī)院的醫(yī)保額度基本上都被花光了，更有醫(yī)院，醫(yī)保資金的額度只夠用大半年而已。

于是，每到年底，各大醫(yī)院“推諉患者”、“拒收患者”的報道屢見不鮮。

此前，我們報道過一位89歲老人的最后44天，受制于某種不成文的“住院不得超過15天”的潛規(guī)則，在她生命最后的44天里，雖然在半昏迷期，插著胃管，但仍被一次次抬上擔(dān)架，輾轉(zhuǎn)進出了廣州的四家醫(yī)院。