自1988年，中國(guó)政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革以來，由于固有的社會(huì)治理結(jié)構(gòu)，就順理成章形成了基本醫(yī)療保障三足鼎立局面，最終城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，統(tǒng)籌層級(jí)分別由市縣兩級(jí)實(shí)施，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理不統(tǒng)一。

隨著三保并行的日益持久，部門分治帶來的問題愈發(fā)凸顯：在同一個(gè)地方出現(xiàn)兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)；兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量重復(fù)參保。統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0％，這無疑造成財(cái)政資金浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)危機(jī)的可能。

2016年1月3日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》印發(fā)，提出整合基本制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

但對(duì)于由誰統(tǒng)一管理這個(gè)最關(guān)鍵的事項(xiàng)，文件基于當(dāng)時(shí)情況沒有明確指出，只是提出“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”。對(duì)于統(tǒng)籌層次，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

盡管文件規(guī)定，各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。但截止2017年9月1日，31個(gè)省份對(duì)整合工作僅僅只是作出總體部署。23個(gè)省份劃歸人社部門管理。257個(gè)地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施方案，237個(gè)地市劃歸人社部門管理，占地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的71.2%。沒有歸口人社管理的省份中，部分地市已將管理權(quán)統(tǒng)一到人社部門。只有9個(gè)省份實(shí)現(xiàn)整合，包括天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆兵團(tuán)。

醫(yī)?？刭M(fèi)為什么那么難？

由于三保合一推進(jìn)緩慢，在部門分治的狀況下，醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)解決群眾看不起病問題的使命比較困難，醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)和形形色色的騙保稀釋了10年醫(yī)改財(cái)政的巨大投入，群眾獲得感不強(qiáng)，國(guó)家采取了諸多控費(fèi)措施都化于無形。

2008年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用14535.4億元，到了2018年達(dá)57998.3億元，增長(zhǎng)將近4倍，政府支出比例由占24.7%增長(zhǎng)到占28.3%，個(gè)人衛(wèi)生支出由占40.4%下降到占28.7%，但人均衛(wèi)生費(fèi)用卻由1094.5元增長(zhǎng)到4148.1元，年住院率由8.7%增長(zhǎng)到18.2%。很明顯，國(guó)家投入增加了，群眾負(fù)擔(dān)也加重了。

2015年10月份，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見的通知，對(duì)控費(fèi)提出了8條措施，同時(shí)提出強(qiáng)化問責(zé)。但這些看起來很厲害的措施執(zhí)行結(jié)果依舊不理想，不但費(fèi)用快速增加，處于總體“失控”狀態(tài)，形形色色的騙保也給醫(yī)?；鸢踩珟砹藰O大地威脅。

2018年3月，國(guó)家機(jī)構(gòu)改革新成立國(guó)家醫(yī)療保障局，將久拖不決的醫(yī)保整合和全國(guó)整合的亂象以及分散在多部門的醫(yī)療保障事權(quán)劃歸統(tǒng)一：醫(yī)藥價(jià)格權(quán)從發(fā)改委拿來，人社部門交出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)，衛(wèi)生部門交出新農(nóng)合，民政部門劃出民政醫(yī)療救助，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。

從此醫(yī)保改革進(jìn)入了快車道。藥品談判采購、國(guó)家集采、醫(yī)保目錄調(diào)整、打擊騙保如火如荼。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。

然而，解決醫(yī)保問題不能僅靠一個(gè)打擊騙保。必須從根本上找到是什么給基金安全帶來了風(fēng)險(xiǎn)？監(jiān)管制度體系不健全、監(jiān)管手段的落后與缺乏；激勵(lì)約束機(jī)制不完善；支付制度不健全和改革滯后；醫(yī)療體制存在的固有弊端……導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂眯什桓?；欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)；基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。

那么有沒有解法？有，無非還是“改革”兩個(gè)字，怎么改？放管服，即簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)的簡(jiǎn)稱?！胺拧奔春?jiǎn)政放權(quán)，降低準(zhǔn)入門檻。“管”即創(chuàng)新監(jiān)管，促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)?！胺奔锤咝Х?wù)，營(yíng)造便利環(huán)境。

但說起來容易，做起來何其難也？比如醫(yī)保支付制度為什么走的慢？因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)跟不上，不規(guī)范；醫(yī)院管理跟不上，不職業(yè)；醫(yī)保管理跟不上，不專業(yè)。

那么，有沒有完美的醫(yī)保支付制度？說實(shí)話：沒有。目前積極推行實(shí)施的按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)都有利有弊，因此醫(yī)保支付制度改革只能采取以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合方式。

也正是基于此，打擊騙保是永恒的主題。

打擊騙保力度持續(xù)加強(qiáng)

2020年1月13日至15日，中紀(jì)委十九屆四次全會(huì)召開。最高領(lǐng)導(dǎo)人例行講話提出，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

今年6月，國(guó)家衛(wèi)健委、工信部、公安部等九部委聯(lián)合印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知，要求升級(jí)完善行業(yè)“九不準(zhǔn)”，配套完善相關(guān)政策措施，加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹛幜P力度

7月23日，糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席會(huì)議第二十二次會(huì)議在京召開。會(huì)議要求，2020年糾風(fēng)工作要繼續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域糾風(fēng)成效，堅(jiān)決清理行業(yè)亂象，積極應(yīng)對(duì)疫情防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確保各項(xiàng)工作取得實(shí)效。

8月4日，中紀(jì)委官網(wǎng)刊文：深挖徹查醫(yī)療腐敗，文章指出，醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題直接侵害國(guó)家和人民利益，侵蝕群眾獲得感、幸福感、安全感，是阻礙深化醫(yī)改、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的頑癥之一。堅(jiān)決查處醫(yī)療領(lǐng)域嚴(yán)重違紀(jì)違法行為，始終是整治群眾身邊腐敗問題的重點(diǎn)。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)醫(yī)保改革

那么國(guó)家在推進(jìn)醫(yī)保改革方面進(jìn)行了哪些探索？設(shè)計(jì)了怎樣一條路？

以筆者之見就是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。在藥品衛(wèi)材方面，不管是談判采購、國(guó)家?guī)Я坎少?，其目的就是降低藥品價(jià)格，落實(shí)“藥價(jià)要下去”，最終形成醫(yī)藥價(jià)格的市場(chǎng)決定機(jī)制，形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療服務(wù)方面，落實(shí)“服務(wù)要上去”，按項(xiàng)目付費(fèi)逐步減少；醫(yī)保方面，積極穩(wěn)妥推進(jìn)支付制度改革，完善信息化和標(biāo)準(zhǔn)化，最終實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略購買。

2020年3月5日中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)的醫(yī)保制度改革方案對(duì)未來10年醫(yī)保改革進(jìn)行安排部署，在醫(yī)保支付方式改革這個(gè)核心問題是，提出要“持續(xù)推進(jìn)”，具體任務(wù)是：完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機(jī)制。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對(duì)？

目前，醫(yī)保改革之路已經(jīng)明晰，但當(dāng)下的任務(wù)還是“打擊欺詐騙?！?，因?yàn)槠墼p騙保已經(jīng)嚴(yán)重威脅到基金安全，打擊的目的是給改革爭(zhēng)取時(shí)間。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須積極主動(dòng)做好三方面工作，一是適應(yīng)，不犯錯(cuò)，活著。切實(shí)弄清楚打擊欺詐騙保的思路與措施，有針對(duì)性的改進(jìn)。特別要認(rèn)識(shí)到醫(yī)保將采取日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；將全面建立智能監(jiān)控制度；將建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等一系列監(jiān)管制度。

二是規(guī)范，逐步提升自己，活下去；規(guī)范藥品衛(wèi)材采購使用，規(guī)范收費(fèi)，規(guī)范報(bào)銷。

三是讀懂醫(yī)保，找對(duì)方向，積極主動(dòng)改變，活得久。

面對(duì)越來越嚴(yán)格的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，有沒有一條不靠醫(yī)保的路？筆者認(rèn)為：有，那就是不搞直通車；走高端路線；但最根本的是要讓患者愿意自掏腰包。如果你沒有這些“技能”，還要依賴醫(yī)保，你就必須順著醫(yī)保。但也不是無可為，怎么和醫(yī)保玩？談判。

中央醫(yī)保制度改革文件中明確提出：健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，要主動(dòng)推進(jìn)而不能被動(dòng)應(yīng)付。同時(shí)努力提高醫(yī)保管理水平、醫(yī)院管理水平和狠抓醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。