近日，北京第二中級(jí)人民法院通報(bào)了近一年來(lái)審理的35件詐騙醫(yī)?；鸢讣?，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)?；?，醫(yī)生參與騙保行為尤其值得關(guān)注。

根據(jù)通報(bào)，個(gè)別醫(yī)生故意偽造住院記錄、開(kāi)藥記錄，與醫(yī)院其他工作人員串通，就報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保基金費(fèi)用進(jìn)行分成。還有個(gè)別醫(yī)生明知他人是冒名就診的“藥販子”，不定期接受賄賂，為其大量開(kāi)藥。

通報(bào)顯示，自2011年至2017年，北京某社區(qū)衛(wèi)生站的法人代表、藥房負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)、護(hù)士共謀，采用偽造藥品入庫(kù)登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號(hào)等方式騙取醫(yī)保基金共計(jì)3000余萬(wàn)元。

據(jù)介紹，相關(guān)案件暴露出，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，采取虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)、虛開(kāi)發(fā)票、將個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基金支付范圍、掛名住院等行為方式騙取醫(yī)?；稹?

實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員參與騙保的案件并不少見(jiàn)。比如2019年北京醫(yī)保局通報(bào)的北京某骨科醫(yī)院違規(guī)多收費(fèi)，彩超單系統(tǒng)（90元/系統(tǒng)）按照多系統(tǒng)收費(fèi)（135元/人次）、不應(yīng)另行收費(fèi)的耗材單獨(dú)向病人收取費(fèi)用等問(wèn)題。

另外，北京某鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，在夜班和非工作時(shí)間，對(duì)白天就診的自費(fèi)病人處方進(jìn)行退費(fèi)，然后再使用留存的社保卡重新掛號(hào)，虛造就診記錄，重新結(jié)算，用醫(yī)保基金填補(bǔ)自費(fèi)病人退費(fèi)的缺口，并將截留的資金與相關(guān)參與人員分成，套取醫(yī)?；?1萬(wàn)元。

最高領(lǐng)導(dǎo)人明示：查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙保行為

在2020年初召開(kāi)的中央紀(jì)委四次全會(huì)上，國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人在提及金融反腐時(shí)說(shuō)到，金融領(lǐng)域反腐敗工作要“深化”。同時(shí)還表示，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

在陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才看來(lái)，盡管騙保問(wèn)題是一個(gè)老問(wèn)題，但總書(shū)記在中央紀(jì)委全會(huì)上明確點(diǎn)出要“查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為”的，這還是第一次。

醫(yī)保局主導(dǎo)，監(jiān)管升級(jí)

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年全年，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家。其中，解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

就在7月10日，由醫(yī)保局主導(dǎo)，12部門(mén)協(xié)同的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的要求。本次意見(jiàn)多項(xiàng)工作要求，都預(yù)示著醫(yī)保局將在新一輪醫(yī)保嚴(yán)查中占據(jù)主導(dǎo)地位，強(qiáng)勢(shì)醫(yī)保又要有大動(dòng)作了。

《意見(jiàn)》要求，要全面建立智能監(jiān)控制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。

另外還要加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度，藥綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。

醫(yī)療保障部門(mén)依法依規(guī)加大行政處罰力度，積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。

對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，醫(yī)保局重?fù)?dān)在身，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)?；鸢踩?、健康運(yùn)行，成為國(guó)家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為包括醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等，都將受到嚴(yán)格的監(jiān)控，中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入了醫(yī)保主導(dǎo)時(shí)代。