9月18日，國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司印發(fā)了《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系（試行）的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號(hào)），有媒體以“千呼萬喚始出來”對政策進(jìn)行了解讀。但老徐讀過之后，長久以來糾結(jié)于心的關(guān)于縣域醫(yī)共體的五個(gè)疑惑依然在，盼有同道能夠解惑。

疑惑之一：醫(yī)共體總額付費(fèi)，結(jié)余留用能不能引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層？

開展緊密型醫(yī)共體建設(shè)，根本目的是進(jìn)一步提升縣域和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鰪?qiáng)人民群眾就醫(yī)可及性，具體辦法就是引導(dǎo)資源下沉，使群眾受益，政策設(shè)計(jì)的目的就是希望“探索對縣域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”，這樣由于同樣一種病，患者在基層就診，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，醫(yī)保實(shí)行了醫(yī)共體總額付費(fèi)，結(jié)余的就多，如果允許“結(jié)余留用”，醫(yī)共體內(nèi)就會(huì)自覺形成讓病人在基層治療，結(jié)余的肯定就多。如果基層醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)不到，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院就應(yīng)該派人下去支援，通過傳幫帶提高基層醫(yī)療能力。

這么一來，似乎思路清晰，邏輯合理。然而在這個(gè)邏輯背后潛藏著一個(gè)最大的問題，就是沒有考慮“成本”，這里的成本，包括人力、環(huán)境、交通、風(fēng)險(xiǎn)等，如果全面考慮了這些，一個(gè)正常的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對不希望將病人放在基層。所以，老徐認(rèn)為，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行總額付費(fèi)，結(jié)余留用并不能引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層。

疑惑之二：醫(yī)共體內(nèi)人員如何統(tǒng)籌管理？

方案提出，推動(dòng)落實(shí)縣域醫(yī)共體內(nèi)崗位設(shè)置、績效考核、收入分配、職稱聘任等自主權(quán)，但這些本來是人社部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門負(fù)責(zé)的，如何交給醫(yī)共體？

疑惑之三：醫(yī)共體內(nèi)如何統(tǒng)一用藥目錄？

方案提出，縣域醫(yī)共體內(nèi)藥品統(tǒng)一管理。包括藥品耗材統(tǒng)一管理、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款、統(tǒng)一用藥目錄等。但這可行性有多大？

2015年9月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）就曾提出，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。

2018年9月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見（國辦發(fā)〔2018〕88號(hào)）指出，要促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，助力分級(jí)診療制度建設(shè)。堅(jiān)持基本藥物主導(dǎo)地位，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用管理，以省為單位明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用量。這也就是說各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基藥的比例是不一樣的。

2019年1月，國家衛(wèi)健委印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2019〕1號(hào)）提出，鼓勵(lì)在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體內(nèi)，探索建立統(tǒng)一的藥品采購目錄和供應(yīng)保障機(jī)制。

2019年10月，國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見（國辦發(fā)〔2019〕47號(hào)）對于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物的比例做出了明確規(guī)定。意見指出，通過加強(qiáng)用藥監(jiān)管和考核、指導(dǎo)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時(shí)調(diào)整國家基本藥物目錄，逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。

羅列這些，實(shí)際上想說明兩個(gè)問題：一是醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄統(tǒng)一是早已有之的規(guī)定；二是更具體的規(guī)定是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不可能統(tǒng)一一個(gè)目錄。

而從基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄管理來看，醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄統(tǒng)一也不現(xiàn)實(shí)。自2020年9月1日起施行的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》規(guī)定，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)保管理等方面專家，對符合當(dāng)年《藥品目錄》調(diào)整條件的全部藥品進(jìn)行評審，并提出四個(gè)藥品名單，即建議新增納入《藥品目錄》的藥品、原《藥品目錄》內(nèi)建議直接調(diào)出的藥品、原《藥品目錄》內(nèi)建議可以調(diào)出的藥品、原《藥品目錄》內(nèi)藥品建議調(diào)整限定支付范圍的。特別注意第四個(gè)名單，即原《藥品目錄》內(nèi)藥品建議調(diào)整限定支付范圍的，而這里的限定支付范圍實(shí)際上就包括很多醫(yī)保目錄內(nèi)藥品“限定二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”、“限定某某病使用”、“限定副主任醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師使用”等等，這也說明實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄統(tǒng)一是很難的。

疑惑之四：患者有序轉(zhuǎn)診到底怎么才能實(shí)現(xiàn)？

方案提出，一個(gè)縣可以組建1-3個(gè)縣域醫(yī)共體，在醫(yī)共體內(nèi)建立患者基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療范圍、流程，確保醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理。那么患者能不能在劃定的“網(wǎng)格”外自由就診呢？

在很多專家看來，實(shí)施網(wǎng)格化管理，是縣域醫(yī)共體成功的關(guān)鍵，那么這個(gè)網(wǎng)格怎么劃定？因?yàn)榭h域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不同，發(fā)展方向不同。

2015年9月國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）提出，縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。全面提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合能力。根據(jù)服務(wù)人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。按照“填平補(bǔ)齊”原則，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病相關(guān)專業(yè)，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟內(nèi)科（血液透析）、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)、康復(fù)等臨床?？平ㄔO(shè)，提升縣級(jí)公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當(dāng)放開縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用限制?？h級(jí)中醫(yī)醫(yī)院同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫(yī)特色專科和臨床薄弱?？啤⑨t(yī)技科室建設(shè)，提高中醫(yī)優(yōu)勢病種診療能力和綜合服務(wù)能力。通過上述措施，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

由此可見，縣級(jí)綜合醫(yī)院與縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院由于功能定位不同，最終兩家醫(yī)院的服務(wù)能力、水平必然不盡相同。在這種情況下，我們?nèi)绻麆澏司W(wǎng)格，群眾就醫(yī)按照網(wǎng)格來，是不是就能符合群眾意愿？就能滿足群眾就醫(yī)需求？顯然不能。

在這種現(xiàn)實(shí)情況下，怎么實(shí)現(xiàn)“縣域醫(yī)共體間形成相互配合、優(yōu)勢互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展、有序競爭的機(jī)制?！?

疑惑之五：縣域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，醫(yī)保怎么給幾個(gè)醫(yī)共體分？

方案提出：醫(yī)保管理改革。制定適合縣域醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的支付政策，探索醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。

問題是怎么給幾個(gè)醫(yī)共體分？是按劃定網(wǎng)格內(nèi)的人頭分還是醫(yī)療服務(wù)量分？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)推諉病人？會(huì)不會(huì)出現(xiàn)重病人幾個(gè)醫(yī)共體都不收的情況？

如果像一些試點(diǎn)地方搞一個(gè)“總醫(yī)院”，倒是可以避免很多問題，但群眾就醫(yī)又更加別無選擇，當(dāng)覺得就醫(yī)體驗(yàn)不好時(shí)就必須去縣域外就診，因?yàn)榭h域內(nèi)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是一家的。