據(jù)《南海網(wǎng)》報(bào)道，近日，海南省萬(wàn)寧市兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人因?yàn)獒t(yī)保違規(guī)問題被約談。

據(jù)悉，萬(wàn)寧市醫(yī)保局在對(duì)全市23家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查中，重點(diǎn)檢查了東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院兩家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)不同程度存在無指征檢查；無指征用藥；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、亂收費(fèi)；自立項(xiàng)目收費(fèi)；不合理用藥；病歷記載不清楚；藥品庫(kù)存情況存在管理不規(guī)范；限制用藥；醫(yī)囑與收費(fèi)不符；低資耗材甲類收費(fèi)；輕病入院；限病種報(bào)銷等問題。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，萬(wàn)寧市醫(yī)保局分別對(duì)東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院拒付違規(guī)費(fèi)用8548.1元和17555.05元。同時(shí)根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)東嶺醫(yī)院何某醫(yī)生、高某醫(yī)生處4分扣分并通報(bào)批評(píng)處理，根據(jù)綜合檢查結(jié)果及開展診療情況，對(duì)東嶺醫(yī)院取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

《看醫(yī)界》了解到，東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院均屬于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另?yè)?jù)《澎湃》報(bào)道，2019年5月，和樂衛(wèi)生院一在職醫(yī)生還曾自曝自己和同事開藥拿回扣。

該醫(yī)生提供的一張藥品回扣清單中顯示，涉及回扣的藥品絕大部分為基藥。該醫(yī)生在舉報(bào)信中稱，“門診部一些醫(yī)生的業(yè)務(wù)量大，如一個(gè)月看病開出10萬(wàn)元的藥物量，即可獲得15000元的藥品回扣金額，即按藥物的10%-15%回扣分配給醫(yī)生。”

醫(yī)保局嚴(yán)打違規(guī)騙保行為

據(jù)悉，以上兩家被約談的醫(yī)院都屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為對(duì)于醫(yī)保基金的浪費(fèi)不容小覷。

前不久，北京第二中級(jí)人民法院通報(bào)了近一年來審理的35件詐騙醫(yī)?；鸢讣?，其中一家社區(qū)衛(wèi)生站通過偽造藥品入庫(kù)登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號(hào)等方式，自2011年至2017年間騙取醫(yī)保基金共計(jì)3000余萬(wàn)元。

近年來，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動(dòng)了多次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，全國(guó)各地醫(yī)保部門積極采取現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合等多樣化檢查方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

今年4月國(guó)家醫(yī)保局正式掛網(wǎng)《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》，全國(guó)多地紛紛以專項(xiàng)治理的方式“亮劍”，向各種醫(yī)保違法違規(guī)行為“開刀”，從5月開始持續(xù)至年底，開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作，新一輪定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查已經(jīng)箭在弦上。

《國(guó)家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》明確了16項(xiàng)由國(guó)家醫(yī)保局為執(zhí)法主體的行政執(zhí)法事項(xiàng)，不僅打擊騙保等行政執(zhí)法內(nèi)容，還包括對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查，對(duì)參加藥品采購(gòu)?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進(jìn)行監(jiān)督管理等行政檢查工作，以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保單位、參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽查等。

具體到個(gè)人：醫(yī)療服務(wù)行為將被嚴(yán)格監(jiān)控

值得一提的是，隨著對(duì)醫(yī)保資金的嚴(yán)格控制，如今基金監(jiān)管制度逐漸加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為的約束。

7月19日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的要求，其中明確要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。

意見提出，要完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。

出臺(tái)并落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。

同時(shí)要求全面建立智能監(jiān)控制度。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時(shí)管理。