隨著DIP模式的試點(diǎn)，在DRG模式之外，以點(diǎn)數(shù)法和新的病種分類方法來推動(dòng)醫(yī)保支付制度改革成為一種新的路徑。隨著醫(yī)保支付規(guī)則的改變，對(duì)于基于醫(yī)保之上來開發(fā)的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，用戶需求和由此導(dǎo)致的理賠需求將改變市場(chǎng)的趨勢(shì)。

雖然點(diǎn)數(shù)法在國(guó)際上較為通用，但主要是在門診使用，只在部分地區(qū)在住院領(lǐng)域和DRG共同應(yīng)用，但核心還是以DRG為主，點(diǎn)數(shù)法為輔。國(guó)家醫(yī)保局此次推出的DIP模式主要以區(qū)域總額和基于大數(shù)據(jù)的分組方法來推動(dòng)一種新型模式的發(fā)展，不再面向個(gè)別醫(yī)院設(shè)置總額，而是設(shè)置了一個(gè)區(qū)域總額。醫(yī)?；鸩环纸獾结t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法預(yù)知自己到底能獲得多少報(bào)銷，也無法事先規(guī)劃不合理醫(yī)療行為。具體到分組模式，則基于大數(shù)據(jù)方法可以設(shè)置更靈活的分組模式。傳統(tǒng)DRG那樣對(duì)每一個(gè)組別設(shè)置明確的上下限，并細(xì)化到各個(gè)組內(nèi)的不同子類。DIP則是每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)置價(jià)格，總的病種數(shù)可多達(dá)上萬個(gè)，在這點(diǎn)上更類似原先的按項(xiàng)目付費(fèi)。

點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施可以有效讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入零和博弈之中，使他們無法再猜測(cè)自己能獲得多少額度，只能增加服務(wù)量來保證自身的收益。但在點(diǎn)數(shù)法下，做大服務(wù)量并不代表其就能獲得更多的收入，因?yàn)辄c(diǎn)數(shù)的價(jià)值每年都在改變。醫(yī)保額度的增加是有限的，但服務(wù)量的增加是較快的，這就導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值事實(shí)上是下降的，這會(huì)在早期引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步擴(kuò)張服務(wù)量，但隨著點(diǎn)數(shù)價(jià)值的持續(xù)下降，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)數(shù)價(jià)值低的手術(shù)對(duì)其成本產(chǎn)生了越來越大的壓力，也就自發(fā)的降低點(diǎn)數(shù)較低的服務(wù)量，以平衡成本。支付方通過總額預(yù)算和點(diǎn)數(shù)能有效的引導(dǎo)服務(wù)方，從而最終達(dá)到優(yōu)化服務(wù)和控費(fèi)的目標(biāo)。

不過，點(diǎn)數(shù)法帶給商業(yè)健康險(xiǎn)的影響與DRG會(huì)略有不同。雖然不管是哪種模式，核心是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的透明化，但點(diǎn)數(shù)法非常細(xì)化、無法在事先得知當(dāng)年的點(diǎn)值，并將推動(dòng)服務(wù)量持續(xù)擴(kuò)大，導(dǎo)致商保在對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估和計(jì)算的時(shí)候面臨了很大的不確定性。這帶來了三大挑戰(zhàn)：無法確切知道當(dāng)年的醫(yī)療服務(wù)單價(jià)、賠付向三級(jí)醫(yī)院集中和賠付件數(shù)可能在短期內(nèi)快速上升。

首先，由于點(diǎn)數(shù)法的實(shí)施是要到年底才能知道每個(gè)點(diǎn)的確切價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格每年都在浮動(dòng)，這對(duì)商保設(shè)計(jì)產(chǎn)品帶來了一定的挑戰(zhàn)，只能按照歷史數(shù)據(jù)法來進(jìn)行推算。雖然點(diǎn)數(shù)法是醫(yī)保向醫(yī)院的賠付價(jià)格的確定，但這也間接影響到了基于醫(yī)保來對(duì)用戶的自負(fù)和自費(fèi)部分進(jìn)行賠付的商業(yè)健康險(xiǎn)。由于DRG是預(yù)付費(fèi)的，商保公司在設(shè)計(jì)住院保險(xiǎn)這類短期健康險(xiǎn)的時(shí)候是能夠預(yù)先明確醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的，而點(diǎn)數(shù)法則是預(yù)付費(fèi)+年底根據(jù)點(diǎn)值支付，導(dǎo)致價(jià)格透明度相對(duì)低一些，商保無法準(zhǔn)確測(cè)算。相較于DRG，DIP實(shí)施后，保險(xiǎn)公司降低保費(fèi)或下調(diào)免賠額的可能性降低了。

其次，點(diǎn)數(shù)法必然在短期內(nèi)推動(dòng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張服務(wù)量。相較于下級(jí)醫(yī)院，在獲取病人方面，大醫(yī)院具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。疊加原先持續(xù)擴(kuò)張的優(yōu)勢(shì)，三級(jí)醫(yī)院將持續(xù)加大病人的流入量。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，即使只在門診實(shí)施點(diǎn)數(shù)法，無論是德國(guó)還是日本或中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在擴(kuò)大服務(wù)量上都占有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，即使實(shí)施類似合理門診量這種限制，特別是對(duì)單個(gè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量限制后進(jìn)行減半支付，仍然無法降低大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸現(xiàn)象，原因是雖然超出限額后的收入降低了，但只要能控制成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣能賺錢。

因此，對(duì)商保來說，點(diǎn)數(shù)法實(shí)施后，三級(jí)醫(yī)院的賠案將出現(xiàn)明顯上升，這將進(jìn)一步推高賠付成本，影響到定價(jià)和風(fēng)控，從而對(duì)產(chǎn)品和銷售都形成壓力。由于現(xiàn)在的住院保險(xiǎn)產(chǎn)品主要限定的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)集中在二級(jí)以上醫(yī)院，病人如果持續(xù)向三級(jí)醫(yī)院集中，商保并不能壓制醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，只能通過提價(jià)來覆蓋可能的成本上升，但這與當(dāng)前的價(jià)格戰(zhàn)形成矛盾，對(duì)過于依賴渠道的中小型保險(xiǎn)公司形成壓力。

最后，賠付件數(shù)可能會(huì)出現(xiàn)上升。由于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要擴(kuò)大服務(wù)量，誘導(dǎo)住院的可能性比原先大幅上升，這會(huì)導(dǎo)致在短期內(nèi)賠付的個(gè)案出現(xiàn)明顯上升。這是對(duì)所有住院保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的挑戰(zhàn)。盡管醫(yī)院知道擴(kuò)大服務(wù)量一定會(huì)導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)單價(jià)出現(xiàn)下降，但在零和博弈下，自己如果不擴(kuò)大服務(wù)量，別人也一定會(huì)擴(kuò)大服務(wù)量，這是典型的囚徒困境。因此，持續(xù)加大對(duì)病人的吸收將成為各個(gè)醫(yī)院的關(guān)鍵，雖然衛(wèi)健委已經(jīng)通過醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體給各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定了地域，但在大中型城市，由于有多個(gè)醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)將持續(xù)強(qiáng)化。

住院保險(xiǎn)產(chǎn)品將不得不面臨賠案上升的困境，如何面對(duì)即將到來的賠付壓力將是所有保險(xiǎn)公司的主要任務(wù)。雖然目前的保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障更細(xì)節(jié)化和全面，主要依靠免賠額來做風(fēng)控。但如果賠付情況持續(xù)惡化，是否要進(jìn)一步提高免賠額或者提高保費(fèi)，還是縮減保障范圍，這些舉措都有可能導(dǎo)致因?yàn)橛脩袅魇Ф鴮?dǎo)致的保費(fèi)規(guī)?？s減。

因此，隨著點(diǎn)數(shù)法的推行，以住院保險(xiǎn)為核心的類似百萬醫(yī)療險(xiǎn)這樣的產(chǎn)品未來將如何應(yīng)對(duì)是極大的考驗(yàn)。