近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。意見(jiàn)明確了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的三大原則：便民惠民、突出門慢特這一重點(diǎn)和線上線下一致。

與美國(guó)商保推進(jìn)更低價(jià)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出發(fā)點(diǎn)不同，中國(guó)醫(yī)保覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力并不是控費(fèi)，而是需從醫(yī)保自身的關(guān)切點(diǎn)出發(fā)來(lái)理解政策的走向。

自從國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，從全局出發(fā)進(jìn)行立體化的醫(yī)保制度改革是其發(fā)展核心。第一，通過(guò)集采來(lái)為藥品和耗材尋找市場(chǎng)化的定價(jià)模式，從而為醫(yī)保支付價(jià)的推出建立有效的價(jià)格基準(zhǔn)。第二，通過(guò)DRG改革，對(duì)住院這一占據(jù)醫(yī)保主要支出的部門進(jìn)行精細(xì)化管理，從而推動(dòng)醫(yī)院真正關(guān)注自身的成本，有效降低不合理醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)。第三，通過(guò)門診統(tǒng)籌和個(gè)帳改革，推動(dòng)醫(yī)保保障回歸到共濟(jì)的本質(zhì)屬性上。在這其中，通過(guò)進(jìn)行醫(yī)保編碼統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的建設(shè)，為醫(yī)保全面鋪設(shè)底層架構(gòu)。

由于中國(guó)線下問(wèn)診的費(fèi)用已經(jīng)很低，發(fā)展線上問(wèn)診并不能帶來(lái)有效的費(fèi)用下降。從這個(gè)角度來(lái)看，醫(yī)保發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的動(dòng)力明顯不足。但如果從醫(yī)保的整體化改革來(lái)看，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為整體改革的一部分，來(lái)達(dá)到最終的改革目標(biāo)則是符合監(jiān)管的預(yù)期。

從醫(yī)保的角度出發(fā)，作為一種線下服務(wù)模式的延伸，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠成為門診統(tǒng)籌的一個(gè)組成部分是其發(fā)展的價(jià)值所在。這能夠一方面促進(jìn)門診統(tǒng)籌的推進(jìn)，以其便捷性吸引更多用戶來(lái)使用；另一方面，在個(gè)帳日漸縮小的情況下，也為時(shí)間較為緊張的工作人群提供獲取處方的一個(gè)合規(guī)渠道。

“（四）根據(jù)地方醫(yī)保政策和提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容確定支付范圍。參保人在本統(tǒng)籌地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開(kāi)具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，可按規(guī)定由職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。各地可從門診慢特病開(kāi)始，逐步擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)常見(jiàn)病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍”。

第四點(diǎn)明確了線上支付分為統(tǒng)籌和個(gè)帳分別支付，強(qiáng)調(diào)了優(yōu)先發(fā)展門慢特的在線醫(yī)療，但明確了藥品配送費(fèi)用不納入醫(yī)保，由個(gè)人自費(fèi)。

而第五點(diǎn)則明確了線上和線下的價(jià)格一致，服務(wù)和藥品費(fèi)用也不可高于線下。“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù)，按照公立醫(yī)院普通門診診察類項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)和支付。發(fā)生的藥品費(fèi)用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付”。

不過(guò)，門診統(tǒng)籌的核心在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是第三方平臺(tái)服務(wù)商。因此，線上線下一致的賠付原則是醫(yī)保覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療賠付的核心，這也意味著醫(yī)保在門診賠付結(jié)算的對(duì)象只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，而不是單純的互聯(lián)網(wǎng)公司。

“（七）明確醫(yī)保結(jié)算對(duì)象。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)診察費(fèi)以及在提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)或其指定的第三方機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品費(fèi)，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)至本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算”。

由于只面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行支付，線上和線下是受制于一個(gè)總額預(yù)算：（八）完善總額預(yù)算管理辦法。提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其總額預(yù)算納入實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理?？傤~預(yù)算的計(jì)算因素應(yīng)考慮“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

由于只有一個(gè)總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力其實(shí)并不強(qiáng)，因?yàn)榫€上發(fā)展起來(lái)之后，線下的總額就受到了制約。不過(guò)第八點(diǎn)也強(qiáng)調(diào)了總額預(yù)算要考慮到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的費(fèi)用問(wèn)題。但由于醫(yī)保收入的增長(zhǎng)是較為固定的，在以收定支的現(xiàn)狀下，即使考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的線上服務(wù)需要更多總額，也需要考慮到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的可用額度。如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，醫(yī)保額度的調(diào)配不會(huì)出現(xiàn)明顯變化。而且，隨著門診支付制度的改革，特別是門診統(tǒng)籌的持續(xù)擴(kuò)容，醫(yī)保額度只會(huì)向吸引更多病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，在其中仍然是大醫(yī)院更占優(yōu)勢(shì)。

由于門診統(tǒng)籌之后，部分藥店也將獲得統(tǒng)籌資金以支付醫(yī)院外流的處方，醫(yī)保對(duì)處方外流的監(jiān)管將基于全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，這一方面方便病人的實(shí)時(shí)結(jié)算，另一方面也有助于醫(yī)保對(duì)處方進(jìn)行全流程監(jiān)管。不過(guò)，由于門診統(tǒng)籌后病人將向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，處方外流的規(guī)?？赡懿辉龇礈p，對(duì)市場(chǎng)整體的影響不大。

因此，從醫(yī)保整體改革的角度出發(fā)，特別是門診統(tǒng)籌即將全面推開(kāi)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)醫(yī)保的價(jià)值更集中在惠民便民，能否成為醫(yī)保改革的助力工具將成為判斷其未來(lái)能否在院內(nèi)獲得一定發(fā)展的關(guān)鍵。至于院外的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，則仍然將是自費(fèi)和企業(yè)健康福利市場(chǎng)，與醫(yī)保的關(guān)系并不大。雖然藥店擁有一定的醫(yī)保額度，2019年個(gè)帳在醫(yī)保的開(kāi)支為2000億元，但隨著個(gè)帳的縮減和門診統(tǒng)籌的推開(kāi)，院外的藥店市場(chǎng)醫(yī)保份額將受到明顯影響，基于其上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要想獲得醫(yī)保支持則更具挑戰(zhàn)。