2019年國家醫(yī)保局先后發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，并起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》。這一系列政策舉措旨在構(gòu)建一套符合中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)實(shí)、契合醫(yī)保政策，可在全國范圍借鑒推廣的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系。本文總結(jié)分析了我國和美國、德國等西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保基金監(jiān)管制度建設(shè)情況，旨在為我國構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1. 引言

我國醫(yī)療保障體系因覆蓋范圍廣、涉及利益主體多、運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜，面臨著管理鏈條長，平衡難度大等諸多問題。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在大量欺詐騙保等違約違法行為，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，其根源在于，一是醫(yī)?；鹈媾R因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的各利益主體的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。二是當(dāng)前我國醫(yī)保監(jiān)管體系存在制度不健全、措施不到位、粗放化管理等問題，缺乏有效的道德風(fēng)險(xiǎn)防控信用機(jī)制。三是醫(yī)療服務(wù)需求的特殊性、疾病發(fā)生和費(fèi)用的不確定性，以及醫(yī)?；鸨举|(zhì)上由第三方付費(fèi)的間接性等特殊因素，導(dǎo)致監(jiān)管難度不斷提高。各種因素給基金監(jiān)管和收支平衡帶來極大壓力。

2016年年末，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)個(gè)人誠信體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），要求加快個(gè)人誠信記錄建設(shè)，提升社會(huì)信用水平?！吨笇?dǎo)意見》中明確提出醫(yī)療衛(wèi)生是推動(dòng)多行業(yè)多地區(qū)信用建設(shè)的重點(diǎn)突破口之一。這就為建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系提供了政策保障。

所謂醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系，即要求醫(yī)療市場中參與各方在堅(jiān)守信用理念的同時(shí)，要構(gòu)建起醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)?；鸱峙涫褂玫闹饕獦?biāo)準(zhǔn)，根據(jù)信用狀況約束各利益主體的行為。構(gòu)建并完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系，對(duì)于保障基金安全、提高使用效率具有重要意義。

2.我國醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)現(xiàn)狀

醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)的政策

2019年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確提出要推進(jìn)誠信體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)自律?！锻ㄖ窂娜矫嫱七M(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的誠信體系建設(shè)：一是開展醫(yī)?；鹫\信體系建設(shè)的試點(diǎn)工作，探索發(fā)現(xiàn)誠信體系建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、信用考核指標(biāo)體系，為進(jìn)一步推廣普及積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；二是在試點(diǎn)城市探索設(shè)立醫(yī)保信用“黑名單”制度；三是鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方等參與醫(yī)保信用體系建設(shè)。

同年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方式中明確強(qiáng)調(diào)信用管理應(yīng)為方式之一，由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全國醫(yī)保信用管理，并將其作為社會(huì)信用體系管理的關(guān)鍵部分。

一個(gè)月后，國家醫(yī)保局啟動(dòng)開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作，將北京、連云港、紹興、溫州、安慶、福州、贛州、東營、開封、孝感、張家界、深圳、南寧、廣安、漢中、海西州和石嘴山等17個(gè)城市作為醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，并側(cè)重在以下四方面進(jìn)行試點(diǎn)：一是構(gòu)建基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系等內(nèi)容；二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制；三是推進(jìn)行業(yè)自律；四是建立失信懲戒制度,推進(jìn)聯(lián)合懲戒。

國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)與反思

建立醫(yī)保信用等級(jí)評(píng)價(jià)制度是構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系的重要組成部分。作為信用評(píng)價(jià)體系的重要參與者，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人和第三方機(jī)構(gòu)都應(yīng)被納入監(jiān)管信用體系，而目前大部分關(guān)于信用評(píng)價(jià)的研究都只關(guān)注了醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)提供方。目前我國既未能準(zhǔn)確界定醫(yī)保領(lǐng)域“失信行為”的具體概念，也沒有明確醫(yī)保監(jiān)管信用體系的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在信用考核評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取上也存在評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定方式尚不規(guī)范等問題。如何保障相關(guān)主體信息安全，做好失信主體信息與社會(huì)信用體系的無縫銜接，科學(xué)構(gòu)建規(guī)范、可操作的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，這些全都關(guān)乎醫(yī)保監(jiān)管信用體系建設(shè)的科學(xué)性。我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)任重道遠(yuǎn)，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊性，制定出更可行、更具指向性的信用評(píng)價(jià)體系是現(xiàn)階段醫(yī)保信用體系建設(shè)中亟待解決的重要問題。

3.國外醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)

不止是中國，世界上許多國家和地區(qū)也存在著醫(yī)?；鸸芾黼y的問題。各個(gè)國家和地區(qū)均結(jié)合自身醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)行著醫(yī)?；鹦庞皿w系建設(shè)方面的探索。

美國是醫(yī)療保險(xiǎn)市場化的典型代表國家，也具備著較為完善的信用法律體系。作為現(xiàn)代社會(huì)保障制度的起源地，德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系與我國醫(yī)保制度較為類似，它同時(shí)也是世界上信用體系最健全的國家之一。這兩個(gè)國家在醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信用體系建設(shè)上的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于目前尚處試點(diǎn)階段的我國醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系具有很好的借鑒和參考意義。

美國經(jīng)驗(yàn)

美國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管是市場化下的基金監(jiān)管誠信體系。先進(jìn)的信用信息系統(tǒng)、完善的信用法律體系、規(guī)范的信用評(píng)估機(jī)制……這一系列機(jī)制組成了美國高度發(fā)達(dá)的社會(huì)信用體系。美國公民十分重視信用評(píng)價(jià)，一旦背上失信記錄，個(gè)人的日常生活將會(huì)受到嚴(yán)重影響。這樣的社會(huì)信用體系氛圍極大限制了醫(yī)保的道德風(fēng)險(xiǎn)隱患。因?yàn)橛辛溯^為成熟的合同機(jī)制和信用體系，商保占主導(dǎo)的美國醫(yī)保市場在道德風(fēng)控上已經(jīng)達(dá)到了很高水平。此外，美國還將DRG應(yīng)用于醫(yī)保支付，每一個(gè)DRG組都有明確的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，更是進(jìn)一步減少了醫(yī)?；鸬臑E用問題。

德國經(jīng)驗(yàn)

德國擁有完備的社會(huì)信用體系。以德國通用信貸安保集團(tuán)（SCHUFA）為代表的私營征信機(jī)構(gòu)與德國中央銀行建立的“信貸等級(jí)中心”相輔相成，這些擁有強(qiáng)大信用信息收集、分析、評(píng)價(jià)和預(yù)測能力的第三方征信機(jī)構(gòu)對(duì)于德國醫(yī)保信用體系的構(gòu)建提供了有力支撐。

不僅如此，德國還擁有著完善的個(gè)人信用檔案建設(shè)體系，任何一個(gè)信用污點(diǎn)都會(huì)給個(gè)人帶來難以想象的影響。這樣的社會(huì)體系可以極大約束醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和參保人等個(gè)體的不良行醫(yī)或就醫(yī)行為，從而奠定起維護(hù)醫(yī)?；鸢踩男庞没?

德國的社會(huì)保障制度還擁有十分健全的法律體系和費(fèi)用控制機(jī)制。德國對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方有著非常嚴(yán)格的準(zhǔn)入管理，并會(huì)通過醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有效控制醫(yī)療服務(wù)供給端的信用風(fēng)險(xiǎn)。為解決醫(yī)保支付過程中的信用問題，德國研發(fā)了G-DRGs付費(fèi)系統(tǒng)，將DRG作為住院醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，從而抑制了醫(yī)保支付過程中可能發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

國外經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)與反思

綜合來看，醫(yī)保基金信用法制化監(jiān)管是維護(hù)基金安全的基礎(chǔ)。相比我國，美國和德國不僅在醫(yī)保基金的監(jiān)管方面出臺(tái)了明確的法律法規(guī)，也都擁有著健全的社會(huì)信用體系和發(fā)達(dá)的信息網(wǎng)絡(luò)。我國目前面臨個(gè)人信用意識(shí)淡薄、信用檔案使用率低且缺乏法律保障，兩國在信用評(píng)價(jià)和信用檔案上的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

此外，美國和德國將DRG應(yīng)用于醫(yī)保支付，把疾病治療過程看成一個(gè)計(jì)量單位，每一個(gè)服務(wù)單位均有明確價(jià)格標(biāo)碼，而對(duì)于每一個(gè)服務(wù)單位均有明確的醫(yī)?；鸱峙涫褂脴?biāo)準(zhǔn)。對(duì)醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系良好運(yùn)行的必要條件，這一點(diǎn)對(duì)于中國醫(yī)保支付方式改革也具有極大借鑒意義。

4.完善我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系的政策建議

建立完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用制度體系，為信用化監(jiān)管提供法律保障

首先，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)信用體系建設(shè)立法，提高社會(huì)信用制度立法層次，在全社會(huì)各行業(yè)營造信用先行、有法可依的氛圍，為細(xì)化開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系提供有力的法律鋪墊。

其次，要進(jìn)一步制定和完善醫(yī)?；鹦庞皿w系實(shí)施管理細(xì)則，細(xì)化違規(guī)行為的扣分標(biāo)準(zhǔn)，做到執(zhí)法必嚴(yán)，對(duì)欺詐騙保等違法犯罪行為要堅(jiān)決追究法律責(zé)任，確保監(jiān)管信用體系實(shí)施的可操作性和強(qiáng)制性，從而構(gòu)建起以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)的新型醫(yī)?；鸨O(jiān)管格局。

基于大數(shù)據(jù)構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡闹悄鼙O(jiān)控信息系統(tǒng)

醫(yī)保信用信息大數(shù)據(jù)建設(shè)是監(jiān)管信用體系高效實(shí)施的基礎(chǔ)。

第一，應(yīng)以醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和信息化建設(shè)為抓手，統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，全面精準(zhǔn)錄入醫(yī)保信息，加快形成上下聯(lián)通、部門聯(lián)動(dòng)的信息共享格局。

第二，要發(fā)揮大數(shù)據(jù)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控作用，為后期信用評(píng)分提供有力證據(jù)，確保信用分值全面客觀真實(shí)，可助力決策分析。

第三，要實(shí)現(xiàn)全行業(yè)信用信息共享，定期公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為、醫(yī)藥費(fèi)用等數(shù)據(jù)信息公開，對(duì)欺詐騙保等違法案例和失信行為依法予以曝光。

加快構(gòu)建完善醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

信用指標(biāo)是用以判定信用等級(jí)和信用評(píng)分的重要標(biāo)桿，科學(xué)全面的指標(biāo)評(píng)價(jià)更是整個(gè)醫(yī)保信用體系的核心準(zhǔn)則。應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用成本、病種醫(yī)保報(bào)銷情況、成員的社會(huì)信用指標(biāo)等納入醫(yī)保基金監(jiān)管信用指標(biāo)，從而達(dá)到鼓勵(lì)醫(yī)保基金流向醫(yī)療資源浪費(fèi)少、醫(yī)師信用水平高的醫(yī)院，同時(shí)還可以對(duì)低信用水平的參保人給予一定程度的醫(yī)?；鸺s束。

信用指標(biāo)作為日常醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)成員的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在懲戒失信違規(guī)者的同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)守法誠信者，促進(jìn)醫(yī)保基金相關(guān)執(zhí)業(yè)人員的資格管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，動(dòng)員全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?

設(shè)立獨(dú)立的第三方信用評(píng)估機(jī)構(gòu)

政府在建設(shè)醫(yī)保信用體系時(shí)應(yīng)設(shè)立由一支高水平專業(yè)信用評(píng)估隊(duì)伍組成的第三方機(jī)構(gòu)，授權(quán)其對(duì)社會(huì)成員做出信用信息的收集整理和分析評(píng)估，并批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)可與醫(yī)保部門聯(lián)合監(jiān)管醫(yī)保基金。此外，這一機(jī)構(gòu)除了通過調(diào)取和評(píng)估參保人的信用情況以判定其可享受的醫(yī)保待遇水平，還要為參保人后期可能發(fā)生的違約失信行為承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任，以此激勵(lì)第三方信用評(píng)估機(jī)構(gòu)定期更新參保人信用分值，及時(shí)調(diào)整參保人的醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠政策。

鼓勵(lì)多元主體參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系網(wǎng)絡(luò)

支持各相關(guān)部門聯(lián)合協(xié)作、協(xié)同監(jiān)管、群防群控、共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管；同時(shí)呼吁和號(hào)召社會(huì)組織、醫(yī)保協(xié)會(huì)參與醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，做到政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督的良性結(jié)合。

與此同時(shí)，應(yīng)構(gòu)建起多方聯(lián)合的懲戒網(wǎng)絡(luò)，逐步形成醫(yī)保領(lǐng)域“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的效果。

加快建立并完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用檔案建設(shè)

以醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為單位，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，建立起機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)內(nèi)部執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥）師的信用承諾與信用備案，形成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與執(zhí)業(yè)醫(yī)（藥）師信用檔案。檔案信息經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后應(yīng)共享至國家醫(yī)保局信用信息記錄管理平臺(tái)。

不斷完善和規(guī)范管理信用檔案，能夠幫助有關(guān)部門借助關(guān)聯(lián)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)絡(luò)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分布，全方位評(píng)價(jià)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)中各成員的信用度和風(fēng)險(xiǎn)度，從而對(duì)成員行為起到約束作用。

積極推進(jìn)DRG支付方式改革

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，DRG醫(yī)保支付方式是推進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饦?biāo)準(zhǔn)化管理的前提條件。DRG須不斷完善病人分類系統(tǒng)、規(guī)范DRG編碼、制定統(tǒng)一的DRG費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等，明確表明每一個(gè)DRG均有對(duì)應(yīng)的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；鹆飨颉㈩~度等。標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管醫(yī)?；鹗轻t(yī)保基金監(jiān)管信用體系良好運(yùn)行的必要條件之一，而DRG醫(yī)保支付是基金監(jiān)管信用體系良好運(yùn)行的載體。

加強(qiáng)公眾信用宣傳

醫(yī)保信用監(jiān)管只是社會(huì)信用體系的一個(gè)行業(yè)分支，唯有在全社會(huì)建立起強(qiáng)大有效的信用體系，醫(yī)保基金的監(jiān)管信用體系方能有效落地。因此，須在全社會(huì)范圍內(nèi)廣泛進(jìn)行信用教育，對(duì)誠信個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)大眾誠信意識(shí)，營造出崇尚誠信的社會(huì)氛圍，為構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系打下良好的社會(huì)基礎(chǔ)。