自從國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，通過(guò)藥品耗材集采和高價(jià)藥價(jià)格談判，醫(yī)保正在重塑市場(chǎng)。受制于自身增速減緩下的壓力，醫(yī)保需要深入改革才能扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面，從過(guò)去的被動(dòng)支付變?yōu)閼?zhàn)略性采購(gòu)只是第一步，核心是化危機(jī)為轉(zhuǎn)機(jī)，通過(guò)集采、談判和以DRG為核心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革來(lái)重新構(gòu)建一個(gè)新市場(chǎng)體系。通過(guò)這一新的市場(chǎng)體系，醫(yī)保不僅能更有效地運(yùn)用資金，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也能得到真正的升級(jí)，以效率和質(zhì)量為先。

不過(guò)，從醫(yī)保本身的發(fā)展形勢(shì)來(lái)看，其自身面臨的挑戰(zhàn)較大，而且近年來(lái)有持續(xù)加速的趨勢(shì)，這也是醫(yī)保改革的出發(fā)點(diǎn)。

2019年的全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)量為13.5億人，其中職工醫(yī)保3.3億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為10億人。2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)首次下跌，職工醫(yī)保參保人數(shù)的增速一直維持在4%左右。在醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С銮闆r上，2015年之后控費(fèi)措施加強(qiáng)導(dǎo)致支出增速放緩，但新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后，2018年和2019年醫(yī)保開(kāi)支增速再次超過(guò)收入增速，且醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率持續(xù)下跌。

由于老齡化正在加速，職工基本醫(yī)保參保人數(shù)增長(zhǎng)常年維持在3%-4%，但職工退休比（職工人數(shù)與退休人數(shù)之比）持續(xù)下跌，2019年為2.78，而2011年為3.02，退休比持續(xù)下跌意味著基金未來(lái)開(kāi)支壓力加大。

圖表：職工醫(yī)保參保者住院率

數(shù)據(jù)來(lái)源：Latitude數(shù)據(jù)庫(kù)

同時(shí)值得注意的是，職工醫(yī)保開(kāi)支增速?gòu)?018年開(kāi)始反彈，2019年職工醫(yī)保開(kāi)支為1.27萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)18%，超過(guò)了當(dāng)年基金收入的增速17%，這是職工醫(yī)保2018-2019連續(xù)兩年支出增速超過(guò)收入增速，而這種情況自2011年以來(lái)只有在2013年出現(xiàn)過(guò)一次。

2019年，職工基本醫(yī)保基金的收入中，63%來(lái)自于統(tǒng)籌基金收入，比2016年增加2個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，個(gè)賬收入增速明顯放緩。2016年個(gè)人賬戶收入同比增長(zhǎng)18%，增速高于統(tǒng)籌基金收入10%的增幅，但到了2019年兩者增速都接近10%。而從各地的基金收支情況來(lái)看，累計(jì)結(jié)余比較高的省份包括廣東、浙江、上海、江蘇、和山東，均為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的人口流入地區(qū)。而青海、寧夏、貴州、甘肅等地區(qū)累計(jì)結(jié)余較少。

個(gè)帳收入增速持續(xù)下降受制于兩個(gè)方面：老齡化加速和工資水平增速持續(xù)放緩。隨著老齡化的增長(zhǎng)，特別是職工退休比的持續(xù)下降，個(gè)帳收入增速減緩趨勢(shì)將日益明確。而全國(guó)職工的工資水平增速放緩也導(dǎo)致以工資為基準(zhǔn)的醫(yī)保收入出現(xiàn)總體的放緩，導(dǎo)致個(gè)帳收入也出現(xiàn)相應(yīng)增速下降。

職工醫(yī)保2019年總開(kāi)支1.4萬(wàn)億元，住院費(fèi)用占60%，其中三級(jí)醫(yī)院住院占總職工醫(yī)保住院人次的55%，且增速接近10%，明顯超過(guò)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，職工醫(yī)?？傎M(fèi)用中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占86%，其余為藥店費(fèi)用。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用中，退休人員占了接近六成（7000多億元）。中國(guó)職工的住院率2019年已經(jīng)達(dá)到了18.7%，持續(xù)增長(zhǎng)，且明顯高于其他國(guó)家，如美國(guó)的11%和日本的10%，這主要是因?yàn)橥诵萋毠ぷ≡郝蕵O高達(dá)到了42%。而相比之下中國(guó)的人均門(mén)診就診次數(shù)卻并不及其他國(guó)家高，2019年為6.4次/年，而日本則為15次/年。

2019年，職工醫(yī)保享受待遇人次達(dá)到了21.2億人次，同比增長(zhǎng)7%，其中門(mén)診大病享受待遇人次增長(zhǎng)最快，2016年到2019年的年均增速達(dá)到了13%，明顯高于住院的7%和門(mén)急診的6%。

中國(guó)住院率遠(yuǎn)高于主要發(fā)達(dá)國(guó)家，背后主要的原因是誘導(dǎo)住院較為嚴(yán)重，另一方面，不合理的報(bào)銷(xiāo)制度也起到了推波助瀾的作用，特別是很多檢查只有住院才可報(bào)銷(xiāo)。因此，針對(duì)不合理住院，實(shí)施以DRG為核心的精細(xì)化支付方式是主要的控費(fèi)工具，同時(shí)輔之以門(mén)診統(tǒng)籌來(lái)推動(dòng)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度更趨合理。

2019年，全國(guó)基本醫(yī)保基金（包括職工和居民）總收入為2.44萬(wàn)億元，支出2.08萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)余1.92萬(wàn)億元，累計(jì)結(jié)存近年增速的低谷出現(xiàn)在2014年，與開(kāi)支增幅加大相吻合，2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余增長(zhǎng)77%，主要因?yàn)樾罗r(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并導(dǎo)致，但2019年累計(jì)結(jié)余增速又跌到十年來(lái)的最低值，這與開(kāi)支增速加大有關(guān)。醫(yī)保累計(jì)結(jié)存主要來(lái)自于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（占70%以上）。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金個(gè)賬結(jié)余達(dá)8426億元，但增長(zhǎng)持續(xù)放緩。

從以上這些趨勢(shì)來(lái)看，職工醫(yī)保面臨著參保人數(shù)增長(zhǎng)乏力，退休職工住院率走高的困境，再加上住院持續(xù)朝三級(jí)醫(yī)院集中，未來(lái)費(fèi)用支出的壓力會(huì)很大。以收定支的醫(yī)保體系下，只有持續(xù)改革支付制度才能保證體系的可持續(xù)性，集采、價(jià)格談判、DRG和門(mén)診統(tǒng)籌等諸多政策工具將成為醫(yī)保推動(dòng)市場(chǎng)改革的核心，整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)也將因此而得到全面重構(gòu)。