“十三五”期間的醫(yī)改聯(lián)動：醫(yī)療部門的領導對階段成果滿意么？醫(yī)療部門的民工對此是不滿意的。向更早歷史看，醫(yī)保與醫(yī)療之間的矛盾早已出現(xiàn)。向“十四五”看，應調和共贏。

醫(yī)療服務價格將向這兩端傾斜

以國家首批耗材集采品種的中選價格作為支付標準，集采紅利馬上被醫(yī)?；鸷突颊吣米吡?。因此，醫(yī)價直接調整的機會部分地失去了，初始是惋惜，想通了就不再糾結。為什么呢？筆者感到：機會窗口既失之，補償辦法也安之。

綜合醫(yī)改、健康中國不是一錘子買賣。綜合醫(yī)改不僅關乎醫(yī)價、藥費、保費，更牽扯到稅費調整。我們現(xiàn)在沒有從醫(yī)價、藥費之間“騰籠換鳥”，卻不能一直壓死了醫(yī)價，必然要借包括稅費調整在內(nèi)的手段使醫(yī)價能“涅槃重生”。

兩種道路的不同：前者是事前調整，自以為患者不知道；后者是事后調整，患者知道了也無妨。之所有有兩種道路的博弈機會，在于支付改革的付費端和收費端，本來就有物理隔開。這個上面做利益聯(lián)動，不僅講理，還要問情。

所以，醫(yī)價調整是醫(yī)療、醫(yī)保共同關心的事，是患者、醫(yī)藥也在關注的事。一方面，醫(yī)保怎么好不顧醫(yī)療、患者、醫(yī)藥的想法輕舉妄動？另一方面，醫(yī)保還可能在醫(yī)價調整中夾帶“私貨”，體現(xiàn)對技術價值、基層醫(yī)療價值傾斜。

為什么向這兩端傾斜呢？按樊代明院士講的：人的疾病大約有三分之一不治也好，三分之一治了就好。對可治愈的“三分之一”，要突出治療實現(xiàn)和醫(yī)療保障。對于其他疾病，要重視合理充分治療、合理平衡保障的“健康中國”。

醫(yī)院等級注定將消失，醫(yī)保要支持全科醫(yī)生

醫(yī)價調整事關醫(yī)保、財政、發(fā)改等部門，事關衛(wèi)生總費用的規(guī)模發(fā)展與結構平衡，事關醫(yī)院及醫(yī)務人員、廣大患者的利益維護。假如醫(yī)價調整不足、不穩(wěn)，就倒逼財政、發(fā)改甚至稅收政策調整，擴大補償。假如醫(yī)價調整不及時，就可能影響綜合醫(yī)改環(huán)境。

樂觀地看，醫(yī)保能通過醫(yī)價調整，兼顧其他各方的現(xiàn)實需要與醫(yī)?；鸬拈L期長效利益。為實現(xiàn)醫(yī)價調整，醫(yī)保在過程也獲益。目前看，醫(yī)價調整先不得不照顧醫(yī)院及醫(yī)務人員的現(xiàn)實需要，做有考核、有傾斜的調整。長遠看，醫(yī)價調整也保護新技術應用。

筆者認為：醫(yī)保待遇太好，影響了分級診療效果。傾斜支持二級醫(yī)院，可能在供需兩側更有條件。理由：二級醫(yī)院可以上轉病人，下轉醫(yī)生?？梢圆淮笈d土木地搞生態(tài)建設?？梢灾С秩漆t(yī)生培訓、工作。因此，醫(yī)保需要從費用、病種逐步完善支付差異。

醫(yī)院等級注定將消失，向區(qū)域醫(yī)學中心、綜合及?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的體系轉變。全科醫(yī)生享受不低的醫(yī)療服務價格，卻又不高于與?？漆t(yī)生的比價關系，是合適的。全科醫(yī)生勝在“守門”崗位和服務績效，?？漆t(yī)生基于志愿也可轉向全科醫(yī)生。

按醫(yī)療服務人們的發(fā)展趨勢，門診治療占比和影響將提高。結合中國特色，堅持公益性醫(yī)療不變。對有希望的分級診療來說，要在二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構擴大門診量、鞏固初診服務，醫(yī)保應予支持。這不涉及公立、民營之爭，因為那是很小的話題。

我國現(xiàn)有公立醫(yī)療體制的劣勢能夠轉為優(yōu)勢。因為公立醫(yī)療體制、集體對醫(yī)務人員的規(guī)制，使醫(yī)價調整不太可能也不應該學平臺經(jīng)濟騙人、殺熟，從而體現(xiàn)極大的公益性。這為醫(yī)保支付方式、支付標準與醫(yī)療服務價格的間接關聯(lián)樹立了強相關的管用基礎。

同時，醫(yī)保對患者也必須發(fā)揮影響。逐步將個人對健康的預防保健責任納入待遇計算，是值得去做的嘗試。理想效果是：醫(yī)保支持的分級診療、醫(yī)價調整，能使患者既有健康保障，又有效益、效率低付費。健康中國不應忽視需求側改革，否則有極大浪費。