在癌癥診斷和治療決策中，活檢結(jié)果都至關(guān)重要，每年都有數(shù)百萬(wàn)患者需要接受這一檢查。隨著DNA測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，液體活檢正在興起，有望通過(guò)簡(jiǎn)單、快速、侵入性較小的血液檢測(cè)來(lái)為診療提供洞見(jiàn)；對(duì)于由于腫瘤生長(zhǎng)部位或缺乏足夠組織而無(wú)法提供組織樣本的患者，也提供了另一種檢測(cè)選擇。

近年來(lái)，美國(guó)FDA也批準(zhǔn)了多種用于伴隨診斷的液體活檢，以幫助識(shí)別具有特定特征的癌癥患者并匹配有效藥物。今年也先后批準(zhǔn)了Guardant Health公司和羅氏（Roche）旗下Foundation Medicine公司開(kāi)發(fā)的基于二代測(cè)序技術(shù)（NGS）的泛腫瘤液體活檢測(cè)試，兩款測(cè)試均可識(shí)別多種腫瘤類型中的大量基因異常。

這類創(chuàng)新檢測(cè)手段在影響臨床實(shí)踐的同時(shí)，也面臨著其獨(dú)特的挑戰(zhàn)。近期，美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)（AACR）旗下《今日癌癥》（Cancer Today）發(fā)表文章，通過(guò)多名臨床一線腫瘤醫(yī)生的分享，探討了液體活檢相比組織活檢的利弊、特點(diǎn)，適用場(chǎng)景，以及對(duì)診療的指導(dǎo)意義等問(wèn)題。我們與各位讀者分享其中的要點(diǎn)。

液體活檢潛在應(yīng)用四大場(chǎng)景

文章指出，液體活檢有潛力解決多種臨床需求。

指導(dǎo)治療：液體活檢可以幫助發(fā)現(xiàn)有助于指導(dǎo)治療的遺傳變異。當(dāng)癌癥遠(yuǎn)端擴(kuò)散時(shí)，可能特別有用。但它不能代替標(biāo)準(zhǔn)的組織活檢。

在手術(shù)后檢測(cè)殘留疾?。何磥?lái)，根據(jù)術(shù)后檢測(cè)患者體內(nèi)是否存在循環(huán)腫瘤DNA或循環(huán)腫瘤細(xì)胞，液體活檢結(jié)果也許將有助于決定術(shù)后是否需要化療。但目前此類檢測(cè)的陰性結(jié)果還不足以支持減免化療。

發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)或治療耐藥：液體活檢可能比影像檢查更早地發(fā)現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)或治療耐藥的跡象。當(dāng)癌癥復(fù)發(fā)時(shí)，液體活檢也可能有助于發(fā)現(xiàn)新的基因突變，以指導(dǎo)后續(xù)的治療決策。

癌癥篩查：理論上，液體活檢可用于癌癥早篩和診斷。在早期，通常影像檢查或組織活檢還無(wú)法發(fā)現(xiàn)癌癥。目前這方面已取得不少研究進(jìn)展，但由于檢測(cè)結(jié)果面臨著敏感性和特異性的挑戰(zhàn)，目前尚無(wú)針對(duì)早篩的液體活檢進(jìn)入臨床應(yīng)用。

液體活檢 vs 組織活檢

液體活檢和組織活檢各有利弊。對(duì)于兩者的選擇和更適用的場(chǎng)景，業(yè)內(nèi)也有著多元的觀點(diǎn)。

約翰霍普金斯Kimmel癌癥中心（Johns Hopkins Kimmel Cancer Center）癌癥遺傳學(xué)家Bert Vogelstein博士分享臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表示，液體活檢最常用于評(píng)估晚期癌癥患者，以確定他們是否適用靶向治療，或更好地了解患者的預(yù)后。由于癌癥已經(jīng)擴(kuò)散，晚期患者血液中更可能檢出基因突變。而另一些時(shí)候，液體活檢可能是獲取基因信息的唯一方法。

但Bert Vogelstein博士同時(shí)強(qiáng)調(diào)了組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)?！耙话銇?lái)說(shuō)，如果患者體內(nèi)有可用的組織，則最好進(jìn)行組織活檢。因?yàn)槟[瘤樣本中的重要基因突變通常100%存在于癌細(xì)胞中，但是這些變化在血液樣本中的濃度很低，難以檢測(cè)尤其是在早期癌癥患者?！睋Q言之，液體活檢也可能會(huì)遺漏重要信息，尤其是在體內(nèi)癌細(xì)胞較少的患者中。

然而，2019年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志-腫瘤學(xué)》（JAMA Oncology）發(fā)表一項(xiàng)來(lái)自賓夕法尼亞大學(xué)團(tuán)隊(duì)的研究表明，在IV期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中，同時(shí)使用液體活檢和組織活檢可以提高重要基因突變的檢測(cè)率，找到更多適合靶向治療的患者。

根據(jù)這項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，在無(wú)法提供足夠組織樣本而進(jìn)行液體活檢或同時(shí)進(jìn)行組織活檢和液體活檢的229例患者中，僅組織活檢識(shí)別了20.7%適合靶向治療的患者，結(jié)合液體活檢結(jié)果后，這一比例升高至35.8%。此外，在42例根據(jù)液體活檢結(jié)果接受靶向治療的患者中，有36例得到疾病控制（完全緩解，或部分緩解，或疾病穩(wěn)定）。

研究作者之一，賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院腫瘤學(xué)家Charu Aggarwal博士認(rèn)為，組織活檢和液體活檢是互補(bǔ)的，對(duì)于晚期癌癥，并不是非要二選一?！拔覀冡t(yī)院同時(shí)使用兩種檢測(cè)。盡管組織活檢仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，但周轉(zhuǎn)時(shí)間更長(zhǎng)。每個(gè)人都渴望盡早啟動(dòng)治療。”

更全面的視野：提供不同部位、不同時(shí)間的信息

加州大學(xué)圣地亞哥分校（UCSD）個(gè)體化癌癥治療中心負(fù)責(zé)人Razelle Kurzrock博士表示，UCSD癌癥中心廣泛使用液體活檢技術(shù)已經(jīng)有五年了，而且?guī)缀踉诿糠N類型的晚期癌癥中都有應(yīng)用。

“獲取血液樣本要容易得多，”Razelle Kurzrock博士指出，而且液體活檢也有潛力提供有關(guān)晚期癌癥的“有用且獨(dú)特”的信息。

比如當(dāng)癌癥轉(zhuǎn)移時(shí)，可能存在異質(zhì)性。原發(fā)性肺癌擴(kuò)散到肺部其他組織、乃至肝臟等其他器官時(shí)，同一個(gè)患者體內(nèi)也可能出現(xiàn)多種不同的異常。單獨(dú)部位的組織活檢，只能說(shuō)明局部情況。而液體活檢會(huì)提供從多個(gè)位置脫落的DNA，“你會(huì)對(duì)腫瘤有更全面的了解?！币虼耍@可能會(huì)讓液體活檢和組織活檢的結(jié)果有所不同，但也為臨床醫(yī)生提供了“更大的視野”

液體活檢還有助于了解隨著時(shí)間推移的癌癥變化，可以監(jiān)測(cè)癌癥對(duì)治療的反應(yīng)，或是關(guān)注有無(wú)新的基因突變出現(xiàn)而導(dǎo)致治療耐藥?！坝袝r(shí)，在CT檢查看到變化之前的幾個(gè)月，就能通過(guò)液體活檢看到新的耐藥突變。這有助于預(yù)測(cè)預(yù)后?！?

需要更多嚴(yán)格驗(yàn)證

盡管許多腫瘤學(xué)家和研究人員對(duì)液體活檢的前景普遍感到樂(lè)觀，在晚期癌癥中也有了一定的探索應(yīng)用，但仍有臨床專家認(rèn)為相關(guān)科學(xué)研究仍處于早期階段。

芝加哥大學(xué)（University of Medicine）胃腸道腫瘤醫(yī)生Daniel Catenacci博士尤其關(guān)注液體活檢在早期癌癥中的應(yīng)用挑戰(zhàn)。這些患者有更高的治愈機(jī)會(huì)，如果液體活檢提供了錯(cuò)誤信息，比如陰性結(jié)果導(dǎo)致患者過(guò)早停止治療，則顯然會(huì)帶來(lái)傷害。

Bert Vogelstein博士也呼吁進(jìn)行更多臨床研究，以確定液體活檢如何影響治療決策。目前，一項(xiàng)名為Dynamic-III的試驗(yàn)正在探索循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）在III期結(jié)腸癌化療決策中的價(jià)值。Bert Vogelstein博士也參與了名為“尋找癌癥”（CancerSEEK）的試驗(yàn)，探索液體活檢在癌癥早篩中的應(yīng)用。但就目前而言，Bert Vogelstein博士認(rèn)為，大多數(shù)情況下，作為癌癥篩查工具或指導(dǎo)治療，液體活檢“更多是有潛力實(shí)現(xiàn)，但仍未經(jīng)過(guò)臨床嚴(yán)格證明”。

盡管可能尚不夠成熟，但隨著液體活檢技術(shù)不斷迭代優(yōu)化，其應(yīng)用價(jià)值不斷得到研究和驗(yàn)證， 我們期待，這些創(chuàng)新檢測(cè)會(huì)逐漸更普遍融入患者的診療過(guò)程，為更多癌癥患者的診治提供洞見(jiàn)，改善患者的預(yù)后。