2021年2月，國務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱“《條例》”），這意味著我國首次有了國家層面對醫(yī)保基金監(jiān)管的法規(guī)，這有助于在各地執(zhí)法層面的統(tǒng)一，改變過去只有地方層面立法導(dǎo)致的各地執(zhí)法強度和能力的不一。《條例》明確了監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管機構(gòu)、監(jiān)管方式和法律責(zé)任等，刪去了原先草案中對第三方監(jiān)管和醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師和藥師的管理的內(nèi)容，但依舊保留了信用管理和信用懲戒的內(nèi)容。這意味著醫(yī)?；鸨O(jiān)管未來主要還是以醫(yī)保行政部門為主，集中在對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管。未來最值得關(guān)注的是醫(yī)保信用管理制度如何建立并推開，逐步成為醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管的一個重要工具。

《條例》在總則首先明確了其覆蓋的范圍不僅包括“職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金”。還包括了“大病保險、長期護理保險以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，依照本條例執(zhí)行。”因此，只要是醫(yī)保局管理下的基金都會參照這個條例來管理，這對大病保險和長護險等持續(xù)擴大的社會保險基金將產(chǎn)生明顯的影響。

《條例》在基金使用部分明確了基金支出范圍的制定、基金預(yù)算談判協(xié)商、對經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)的約束和懲罰舉措等。

第一，在基金支付范圍由國家醫(yī)保行政部門制定的前提下，由省市兩級部門根據(jù)自身情況來“補充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標(biāo)準(zhǔn)，并報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案”。與醫(yī)保待遇清單全國統(tǒng)一相一致，基金支付范圍在各個地方受到中央的明確約束，只能在規(guī)定的框架下進行增減。

第二，對于醫(yī)保總額的確定和撥付時效，明確了建立集體談判協(xié)商機制。

“第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任?！?

由于中國醫(yī)保收入增速的有限性，只有給醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)定總額才能保證醫(yī)保的可持續(xù)性。雖然醫(yī)保支付價格是固定的，但醫(yī)?？傤~則是每年動態(tài)調(diào)整的，通過集體談判協(xié)商，將總額作為調(diào)控手段來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的行為是醫(yī)保的主要監(jiān)管工具。

第三，在對醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)定了明確的責(zé)任并對違規(guī)行為進行了詳細(xì)列舉，特別強調(diào)了透明化。

“第十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。”

要對醫(yī)?；疬M行有效監(jiān)管，費用透明化的價值很大，無論是醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部費用的透明還是向醫(yī)保提供數(shù)據(jù)的透明都非常關(guān)鍵。值得注意的是，《條例》規(guī)定了醫(yī)藥費用和費用機構(gòu)需要向社會公開。這其實是建立了醫(yī)藥機構(gòu)的公開信息披露制度，但具體披露哪些內(nèi)容及在什么渠道披露沒有明確，如果信披制度得以落地，有助于從外部來分析各地醫(yī)藥機構(gòu)的發(fā)展趨勢，降低整體的監(jiān)管成本。

在監(jiān)督管理部分，《條例》明確了多部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法和信用管理制度。

從國際成熟的體系來看，醫(yī)保監(jiān)管以多項立法為基礎(chǔ)、多個部門聯(lián)合執(zhí)法為后盾，通過監(jiān)督和核查醫(yī)保在醫(yī)藥機構(gòu)的使用過程中所產(chǎn)生的各類問題，重點在反欺詐、浪費和濫用。多部門共享信息和聯(lián)合執(zhí)法是醫(yī)保監(jiān)管的重要一環(huán)。如果沒有跨部門的數(shù)據(jù)共享，監(jiān)管能力將大為下降，如果沒有執(zhí)法作為后盾，監(jiān)管的效果無法體現(xiàn)。

隨著中國醫(yī)保在立法和多部門聯(lián)合執(zhí)法方面獲得進展，未來醫(yī)保科技的發(fā)展加速，尤其是在大數(shù)據(jù)獲取和調(diào)查領(lǐng)域獲得進展之后，醫(yī)?？萍伎梢蚤_發(fā)出更全面的解決方案。

《條例》在三十三條對信用管理和信用懲戒做出了規(guī)定：

“第三十三條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒?！?

但《條例》并沒有對信用管理如何建立完整的體系提出明確的建議，只是明確了由醫(yī)保行政部門制定。雖然國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》，但這主要是面向藥品耗材企業(yè)，而非面向醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員?？梢灶A(yù)見，未來國家醫(yī)保局將會出臺對醫(yī)院和醫(yī)生的信用管理舉措。

事實上，在2019年7月印發(fā)的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》中就提出了完善醫(yī)療機構(gòu)的信用評價體系，“建立定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員‘黑名單’制度，完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系”。只是當(dāng)時的政策重點還是集采和藥價談判，信用評價等精細(xì)化管理的發(fā)展將會逐步提上日程。

最后，在法律責(zé)任部分，《條例》規(guī)定了明確的違法責(zé)任，其中最值得關(guān)注的是對違法醫(yī)藥機構(gòu)的法人和相關(guān)責(zé)任人實施市場禁入的處罰，“定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分”。

總之，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管在《條例》通過后將邁上一個新的臺階，后續(xù)相關(guān)的細(xì)則出臺和技術(shù)能力的提升可助力監(jiān)管制度的進一步精細(xì)化，尤其是針對醫(yī)藥機構(gòu)的信用管理制度落地。