過去20年來，面對醫(yī)療費用的高漲，全球的商業(yè)健康險都在強化用戶責(zé)任，通過逐步提高免賠額和自付比例來降低用戶對醫(yī)療服務(wù)和藥品的使用頻率和費用。但近來越來越多的研究表明，用戶并沒有那么理性，不會因為自身責(zé)任的上升就會在就醫(yī)上精打細算，反而會因此延遲甚至退出治療，從而推高總體的醫(yī)療成本。傳統(tǒng)的經(jīng)濟學(xué)理論并不有效，為什么預(yù)設(shè)與結(jié)果相悖，可能給出的幾個原因有：醫(yī)療使用頻率低導(dǎo)致用戶意識薄弱、自付和自費過高導(dǎo)致用戶延遲或放棄治療、醫(yī)療服務(wù)價格不透明。

首先，醫(yī)療一直是一個低頻的服務(wù)，用戶需要發(fā)生實際需求時才會使用，但需求的發(fā)生是不可預(yù)測的。因此，很多用戶并不會因為知道保險的自費金額較高就會積極主動的去尋求對自身最有利的服務(wù)。

根據(jù)Health Affairs在2019年對1637名美國的高免賠額（HDHP）用戶的調(diào)研顯示：

只有25%的用戶會向醫(yī)療機構(gòu)咨詢他們將會有多少費用是個人支付。

只有14%的用戶會去比較同一個服務(wù)在不同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的價格。

只有14%的用戶會去比較不同醫(yī)療機構(gòu)之間的質(zhì)量指標。

只有7%的用戶會嘗試去進行價格談判。

從調(diào)研來看，用戶并不會未雨綢繆，面對在不確定的未來可能發(fā)生的就醫(yī)需求沒有明確的省錢意識，這也再次證明了人性中對遠期風(fēng)險的意識一直是比較薄弱的。

其次，自身支出過高的費用導(dǎo)致用戶延緩或直接放棄治療。面對高額的醫(yī)療費用，有明確剛需的用戶會明顯延緩其就醫(yī)時間，而剛需性不強的用戶則有可能直接就放棄治療。

剛需性的用戶主要指患有重疾的用戶，這些病人必須接受治療，但由于自費金額升高，他們的治療進程會相對緩慢。比如，Health Affairs在2019年發(fā)布的一項研究就印證了這一點。研究人員通過對2004年-2014年這10年間的患有乳腺癌的高免賠的用戶進行追蹤，共比對了54,403名低收入高免賠額用戶和76,776名高收入高免賠額用戶。這些用戶都是在確診后從低免賠額轉(zhuǎn)入高免賠額的，且在高免賠額保險計劃中維持了4年以上。研究發(fā)現(xiàn)，低收入的高免賠額用戶的首次乳腺影像診斷比常規(guī)用戶晚了1.6個月，活檢晚了2.7個月，早期乳腺癌的診斷晚了6.6個月，第一次化療則晚了8.7個月。而高收入的高免賠額用戶則略有縮短，不過與低收入群體沒有明顯差異。整個研究表明，用戶是否生活在城市或者種族構(gòu)成都不產(chǎn)生明確的影響。

面對高開支的治療，用戶雖然有剛需，但由于自費比例較高，用戶的治療仍然被推遲了。但如果面對的不是高開支，價格上漲對用戶的意愿度影響是否會減少？答案還是肯定的。根據(jù)美國全國經(jīng)濟研究所(National Bureau of Economic Research，NBER)近日發(fā)布的一篇工作論文來看，用戶在自付比例升高之后，用藥的依從性將會大幅度下降。

在這篇名為《THE HEALTH COSTS OF COST-SHARING》的工作論文中，作者通過對Medicare的藥品福利計劃的樣本進行研究，發(fā)現(xiàn)自費如果隨機增長33.6%（其中自付部分的增長為11個百分點，即每種藥物增長10.4美元）導(dǎo)致總藥物消費下降22.6%（61.20美元），并且每月死亡率增加了32.7%。雖然死亡率的上升主要是因為慢病用藥使用的減少，但并不是只有低風(fēng)險用戶會停止用藥，高風(fēng)險的類似有心臟病或有中風(fēng)風(fēng)險的用戶減少用量更多。而且在其他藥物上也存在類似的情況。最后，作者發(fā)現(xiàn)患者在面對復(fù)雜高維問題時，往往會以簡單而任性的方式應(yīng)對。無論用戶之前服用多少藥物，簡單的價格上升會推動超過18%的患者不再服用任何藥物，這一結(jié)果直接導(dǎo)致許多藥物的依從性大幅下降，服用比例出現(xiàn)明顯下降。作者認為對藥物的使用評估應(yīng)從整體福利計劃出發(fā)，這與經(jīng)濟學(xué)上傳統(tǒng)的價格需求彈性是完全不同的。

如果從這個角度來看，在即將到來的醫(yī)保支付價影響下，中國用戶并不會因為可能的治療效果好就會去大幅提高自付比例購買昂貴的原研藥，一旦醫(yī)保大幅削減對原研藥的支付比例，這些藥物的銷售將面臨直線下降。

最后，醫(yī)療服務(wù)價格高度不透明，醫(yī)療機構(gòu)對用戶可能的自付和自費費用更有話語權(quán)，這導(dǎo)致保險用戶無法確切了解真實開支，阻礙了其對可能的開支做出明確的預(yù)期。用戶在接受治療前后才能得知醫(yī)療費用，這對其作出最后的醫(yī)療決策會產(chǎn)生明顯的影響。如果自付比例過高，或醫(yī)療機構(gòu)使用了全自費的治療方案，參照上述的藥物自費費用上升引發(fā)的結(jié)果，用戶的應(yīng)對將更為情緒化，放棄治療或?qū)で蟮蛢r的治療方案的可能性都會大幅上升。

因此，在高度不透明的醫(yī)療服務(wù)市場，為了降低賠付而強化用戶的責(zé)任可能會帶來適得其反的作用，引發(fā)用戶降低或放棄治療，從而推高整體的醫(yī)療開支。要解決這一問題還需從整體性上出發(fā)，在用戶的自付比例和自費金額上進行合理設(shè)置，降低用戶在疾病的早期開支，同時也需要提高保險和醫(yī)療服務(wù)的透明度，減少用戶的非理性行為，降低用戶放棄或減少治療的可能性。