長(zhǎng)期以來，處方外流一直被認(rèn)為是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的利器，更是有助于醫(yī)療成本的下降，而且隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，處方外流也將成為趨勢(shì)。但縱觀世界主要經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)療市場(chǎng)，處方外流從來就不是醫(yī)療改革的動(dòng)力，也不必然帶來醫(yī)療成本的下降，處方是否外流是深深植根于一個(gè)地區(qū)自身醫(yī)療體制的，即不是醫(yī)改是否成功的充分條件，更不是必然條件。但這并不代表處方外流就沒有價(jià)值，而是要看其是否最終能推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)的透明化并降低整體的成本。

首先，市場(chǎng)長(zhǎng)期的迷思是處方外流可以破除以藥養(yǎng)醫(yī)，但事實(shí)上處方是否外流和以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)系并不大。處方外流其實(shí)僅指門診處方的外流，住院的藥品是院內(nèi)必須使用的，不僅無(wú)法外流，也是醫(yī)院必須儲(chǔ)備的。因此，醫(yī)院不可能沒有藥房，也不可能完全破除以藥養(yǎng)醫(yī)。普遍意義上所指的處方外流僅是破除門診的以藥養(yǎng)醫(yī)，但即使門診處方全部外流，醫(yī)和藥的鏈條仍將緊密維系，并不會(huì)因?yàn)樘幏绞欠裨谠簝?nèi)就發(fā)生改變。

如果從醫(yī)藥分開的角度來看，并不是處方留在院內(nèi)就不能切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條。集采模式已經(jīng)證明，只要將藥價(jià)虛高的灰色部分去除，醫(yī)藥一樣可以分開。但如果從之前的醫(yī)藥分開實(shí)踐來看，事實(shí)上大部分外流的處方都流到了指定的零售藥店，尤其是院邊店，這里一樣存在著明顯的利益輸送關(guān)系，只是將利益鏈條從院內(nèi)搭建到了院外。更進(jìn)一步的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也成為處方利益鏈條的一個(gè)工具。因此，醫(yī)藥分開的核心本質(zhì)是能否將藥價(jià)下降到合理空間，從而減少利益輸送，而不是簡(jiǎn)單的看醫(yī)藥能否分開。如果醫(yī)藥分開一樣具備明確的利益連接，那處方流出并不存在明顯的價(jià)值，甚至成為真正的醫(yī)藥分開的阻礙因素。

而且，即使醫(yī)生的服務(wù)性收入得到了很高的提升，藥企對(duì)醫(yī)生處方施加影響的能力并不會(huì)就此削弱。比如在美國(guó)，2014-2017年，藥企支付給醫(yī)生的總費(fèi)用達(dá)33億美元，平均每年是8.21億美元。雖然這主要是支付演講費(fèi)和咨詢費(fèi)，且與醫(yī)生的收入相比并不高，但持續(xù)頻繁的接觸有助于藥企對(duì)醫(yī)生持續(xù)施加影響力，強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)處方開具的偏好。

其次，處方外流也不是必然能降低醫(yī)療成本，甚至還會(huì)抬升醫(yī)療成本。

以美國(guó)市場(chǎng)為例，雖然門診處方外流，但外流的處方主要由藥品福利公司（PBM）處理，這些PBM通過掌握了處方的入口后，不再滿足于原先只處理處方和進(jìn)行理賠。PBM公司核心的獲利途徑來自其在市場(chǎng)上掌握的權(quán)力，這主要包括四點(diǎn)：制定藥品目錄、與支付方談判明確保險(xiǎn)支付價(jià)、與藥企談判獲得折扣和返點(diǎn)和與藥店談判獲得折扣。PBM通過為保險(xiǎn)公司制定藥品目錄并談判獲得保險(xiǎn)支付價(jià)來掌握藥品采購(gòu)的核心，再與藥企談判明確藥品銷售所獲得的明暗（折扣和返點(diǎn)）兩種收入，并在零售渠道建立好自己的網(wǎng)絡(luò)和給予藥店的價(jià)格。但值得注意的是，大型PBM都有自己的藥店網(wǎng)絡(luò)，因此他們對(duì)其他藥店的排斥性越來越強(qiáng)。

為了增加自身的收入，PBM公司并沒有動(dòng)力去控制藥價(jià)，因?yàn)橹挥兴巸r(jià)越高，他們的返點(diǎn)就越多，這造成了醫(yī)療成本的急劇抬升。

而日本則是通過處方釋出費(fèi)來推動(dòng)處方外流。雖然處方外流的比率較高，到2018年，處方流出率達(dá)到了91%，97%的藥店都加入到處方外流的藥品服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)。但是，這種處方外流是以高額代價(jià)進(jìn)行的，比如，2013年，處方流出率是67%，發(fā)行處方箋數(shù)量一年有7億6300萬(wàn)張，處方配藥報(bào)酬額達(dá)6兆6500億日元。由于代價(jià)過于高昂，這對(duì)其他國(guó)家和地區(qū)來說，顯然難以復(fù)制。

最后，處方外流與分級(jí)診療的關(guān)系并不密切，并不是病人回流基層就會(huì)帶來處方外流。理論上來說，基層醫(yī)療越發(fā)達(dá)，處方外流的可能性就越大。因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，自建藥房對(duì)成本壓力很大，特別是對(duì)只有一個(gè)醫(yī)生的小診所而言，完全沒必要建立自己的藥房。因此，實(shí)行基層守門人制度的地區(qū)，處方外流大比例比較大。

但是，隨著醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的推行，中國(guó)的基層正日益與大型醫(yī)院融合，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成了一個(gè)市場(chǎng)，推動(dòng)藥品在基層的銷售，而不是流出。以社區(qū)醫(yī)療為例，作為基層中唯一門診費(fèi)用還在持續(xù)增長(zhǎng)的載體，社區(qū)醫(yī)療主要得益于城市三級(jí)醫(yī)院的擴(kuò)張及醫(yī)聯(lián)體帶動(dòng)基層開藥和轉(zhuǎn)診。藥品目錄擴(kuò)大給社區(qū)衛(wèi)生中心帶來了門診量的增長(zhǎng)。從收入結(jié)構(gòu)來看，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診占其總收入的57%，住院占6%，補(bǔ)貼占37%。明顯是依賴門診的模式，而門診又主要依賴藥品收入。

這一點(diǎn)在美國(guó)市場(chǎng)也可以得到印證。隨著支付方報(bào)銷政策的收緊，很多基礎(chǔ)醫(yī)療的全科醫(yī)生無(wú)力獨(dú)自支撐，紛紛將自身的診所賣給醫(yī)院。美國(guó)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量在15年來下降了20個(gè)百分點(diǎn)，從近60%下降到不到40%。但是，隨著醫(yī)院開始大規(guī)模進(jìn)入門診領(lǐng)域，醫(yī)院正日益倚靠這些門診機(jī)構(gòu)來銷售藥品獲利。

美國(guó)的門診業(yè)務(wù)本來是醫(yī)藥分開，但住院業(yè)務(wù)的藥品仍然主要是由醫(yī)院來銷售。隨著醫(yī)院收購(gòu)診所之后，醫(yī)院更傾向于通過門診來銷售自己的藥品而非通過藥店。這是因?yàn)獒t(yī)院通過在門診銷售藥品可以獲得高額的利潤(rùn)。醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)算是按照醫(yī)院收費(fèi)的67%來折算的，由于醫(yī)院收費(fèi)高昂，通過門診來銷售藥品對(duì)醫(yī)院來說已經(jīng)成為獲利的新途徑。

雖然美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)非常昂貴，與藥品的高價(jià)和高利潤(rùn)相比仍然相形見拙，這也是醫(yī)院不惜與藥店搶奪業(yè)務(wù)的原因。

雖然處方外流有著上述三個(gè)迷思，但其并不是毫無(wú)價(jià)值，其核心價(jià)值在于推動(dòng)市場(chǎng)的透明化。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方長(zhǎng)期形成壟斷，且院內(nèi)審方難以在利益一致的情況下進(jìn)行有效的審查。因此，外部監(jiān)管難以從臨床路徑的角度對(duì)醫(yī)生的診療行為進(jìn)行規(guī)范。如果處方能夠外流，院外藥師根據(jù)臨床路徑對(duì)處方進(jìn)行有效審核，從而建立一整套完整的審方體系，這將有助于整個(gè)體系的透明化和從總體上降低醫(yī)療成本。

因此，從總體上來看，處方外流并不是一個(gè)醫(yī)療改革的必選項(xiàng)。其并不是破除以藥養(yǎng)醫(yī)和降低醫(yī)療成本的主要工具，而是在醫(yī)改過程中的備選項(xiàng)，能否最終真正規(guī)?；谟诟母锏闹饕繕?biāo)是否需要這一工具的推動(dòng)。