今年2月19日，國務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管納入法制化軌道?！稐l例》將于5月1日起施行。

作為我國醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，《條例》對過去二十年醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理諸多做法經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)與集成，從總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任及附則五個方面闡述，涵蓋了50條具體內(nèi)容，為未來基金行政監(jiān)管和醫(yī)保經(jīng)辦工作指明了方向。

此前多年，中國醫(yī)?；鸸芾韱栴}較為多發(fā)，欺詐騙保屢見不鮮，有些案件涉及數(shù)額巨大，嚴(yán)重侵害廣大人民群眾根本利益。如何平衡醫(yī)療需求無限性與醫(yī)?；鹩邢扌灾g的關(guān)系，在堅持以人民健康為中心的前提下確保全民醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展，是每個社會保障制度國家（地區(qū)）都會面臨的挑戰(zhàn)。

2018年5月國家醫(yī)保局成立后，隨即聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局等單位，在全國范圍內(nèi)組織開展打擊欺詐騙保專項行動。11月沈陽兩家醫(yī)院騙保案曝光后，國家醫(yī)保局立即開展專項行動回頭看，公布了全國舉報電話，聯(lián)合財政部建立了舉報獎勵制度，探索開展飛行檢查，日常監(jiān)督檢查力度不斷加大。

與此同時，為解決醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的迫切需求，國家醫(yī)保局著手法制化建設(shè)，啟動《條例》制定工作。

《條例》為老百姓的“看病錢”“救命錢”劃定了不能觸碰的“紅線”，標(biāo)志著我國醫(yī)保基金使用有法可依、違法必究——強(qiáng)監(jiān)管時代真正到來。

在具體細(xì)則上，《條例》不僅明確了基金使用各相關(guān)主體責(zé)任、加大了懲罰力度，比如對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人等基金使用主體的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。

《條例》將對中國醫(yī)?；鸨O(jiān)管產(chǎn)生什么影響？在落地過程中會面臨什么樣的難題？未來是否會有配套的細(xì)則、釋義出臺？

近日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長黃華波、規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司副司長朱永峰接受八點健聞專訪，就打擊欺詐騙保經(jīng)驗、《條例》出臺的意義、未來還需要解決的問題等進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

《條例》出臺對醫(yī)保基金監(jiān)管的意義

八點健聞：在《條例》出臺前，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實際工作中，你們此前遇到哪些法律上的難題？

黃華波：《條例》出臺前，在工作中感受到的迫切問題之一是法律法規(guī)相對滯后的問題。此前，一些涉及醫(yī)療保障基金使用的違法違規(guī)問題，是欺詐騙保還是一般違規(guī)，是主觀故意還是無意過失等，判斷、定性和處理都缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)，不同地方在處理處罰過程中自由裁量權(quán)較大、隨意性較大，處理畸輕畸重問題比較突出。

過去行政處罰可依據(jù)的法律法規(guī)主要是《社會保障法》第87、88條，主要是對以欺詐為目的，偽造病歷、虛構(gòu)項目等騙取醫(yī)?；鸹虼鲂袨榈奶幜P。長期以來，《社會保障法》的這兩條規(guī)定對打擊欺詐騙保違法違規(guī)行為發(fā)揮了重要作用。

但我們在開展基金監(jiān)管工作時，對一般違法違規(guī)行為的處罰存在較大困難，比如分解住院、串換項目等更加普遍存在的違規(guī)問題，用這兩條來進(jìn)行歸類就過于籠統(tǒng)，實施過程中容易導(dǎo)致執(zhí)法對象的不理解、不認(rèn)可。

違法違規(guī)具體行為及其法律責(zé)任沒有具體區(qū)分，比如某種行為是屬于欺詐騙保問題？還是屬于一般違法違規(guī)問題？這直接導(dǎo)致我們在最初開展打擊欺詐騙保行動時，有些地方會有反對意見，說我們沒有欺詐騙保，只是一般性質(zhì)的違規(guī)問題，所以我們?nèi)?zhí)法的時候，可能會被質(zhì)疑法律依據(jù)不夠充分。

另一個則是如何科學(xué)公正執(zhí)法的問題。當(dāng)沒有具體法律依據(jù)時，一些違法違規(guī)問題處理起來自由裁量權(quán)會比較大，處理輕了或者處理重了都是問題。但是到底怎么處理？又沒有一個明確的規(guī)范。大大增加了工作的難度，也容易導(dǎo)致工作作風(fēng)及權(quán)力尋租等腐敗問題。

八點健聞：除了法律上的難題，還有其他難題嗎？

朱永峰：比如執(zhí)法基礎(chǔ)薄弱，執(zhí)法人員偏少。國家醫(yī)保局成立的時候，雖然明確有醫(yī)保基金監(jiān)管職能，但監(jiān)管機(jī)構(gòu)編制和人員沒有同步過來。地方在組建醫(yī)保局的時候也遇到了同樣的問題，直到一兩年后，地方醫(yī)保局才成立一些執(zhí)法機(jī)構(gòu)。

另外一個，就是部門協(xié)同非常重要。舉個例子，醫(yī)生或者醫(yī)院嚴(yán)重違規(guī)，從醫(yī)保基金管理的角度，我們可以采取暫停醫(yī)保結(jié)算或者終止醫(yī)保協(xié)議、罰款等處罰措施，但是涉及到吊銷醫(yī)生執(zhí)照等，這就不是我們的職能了，這時候就需要相關(guān)部門的配合，比如衛(wèi)健委；如果涉及到詐騙罪，屬于刑事犯罪，需要通過公安來處罰醫(yī)生或相關(guān)責(zé)任人。

八點健聞：《條例》出臺后，對打擊欺詐騙保最有利的局面是什么?

朱永峰：工作起來更加有法可依，心里有底。比如什么情況下是1-3倍罰款，什么情況下2-5倍罰款；什么情況下是欺詐騙保，什么情況下是一般違規(guī)。不同的情況有不同的責(zé)任，出了問題后，政府的責(zé)任、行業(yè)的責(zé)任、個人的責(zé)任都劃分得清楚。

另一個很重要的點是，《條例》使跨部門協(xié)調(diào)也有法可依，能得到多方支持?！稐l例》里面提到，醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作。

八點健聞：《條例》另一個特點就是處罰到個人。怎么處罰到個人，能解釋一下嗎？

朱永峰：在過去的經(jīng)驗中，我們不輕易停止大醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，主要是考慮到老百姓的就醫(yī)需求。這次針對實際中出現(xiàn)的情況，將處罰細(xì)化，既保證老百姓就醫(yī)和購藥的需求不受影響，又加強(qiáng)對違法違規(guī)人員的處罰措施。

比如一家很大的縣級醫(yī)院，當(dāng)?shù)乩习傩罩饕窟@家醫(yī)院看病，如果我們完全解除和這家龍頭醫(yī)院的醫(yī)保協(xié)議，這樣對當(dāng)?shù)乩习傩湛赡軙a(chǎn)生很大影響。

這次我們在立法中實事求是，規(guī)定可以停止部分科室、停止部分違法違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保協(xié)議，打個比方，某個科室違法違規(guī)了，這個科室有可替代性，暫停結(jié)算該科室的醫(yī)保不會對當(dāng)?shù)氐睦习傩照w就醫(yī)形成影響，就可以這么做。

如果這個科室不可替代，那么就停止某個違法違規(guī)醫(yī)生開的醫(yī)保單子，停止他的醫(yī)保服務(wù)結(jié)算，這樣可以做到懲罰的精細(xì)化、靶向處置。

八點健聞：《條例》第十六條里，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，要全面準(zhǔn)確的傳送給醫(yī)保，并向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。這條在落地難度上是否很大？

朱永峰：關(guān)于第十六條，我們專門研究過，這里面的信息有三層意思，第一層意思是，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定保管所有信息，并非都需要上傳或公開；第二層意思是，醫(yī)院通過醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送給醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)，這個數(shù)據(jù)也只是涉及醫(yī)保的數(shù)據(jù)；第三層意思是，向社會公開的信息，也是按照規(guī)定需要公開的信息，不是所有信息。

但是另一方面，如果醫(yī)保部門需要數(shù)據(jù)，醫(yī)院必須提供數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門不一定每條數(shù)據(jù)都核實，但是可以抽查。醫(yī)保部門代表廣大參?；颊叩睦?，是買單方，如果連數(shù)據(jù)都看不到，醫(yī)藥服務(wù)的真實性、合理性都不知道，怎么買單？這是這個條款最基本的邏輯。

八點健聞：一些地方醫(yī)保經(jīng)辦執(zhí)行人員認(rèn)為條例還需要細(xì)化，是否有考慮?

朱永峰：一個法規(guī)不可能解決所有的問題。確實還需要相應(yīng)的配套措施協(xié)同推進(jìn)，所以在制定《條例》的同時，我們也在組織人員制定條例的實施細(xì)則。

但是細(xì)則的出臺可能要等一段時間。大部分法規(guī)都是在實施一段時間后，政府相關(guān)部門會根據(jù)實踐過程中遇到的實際情況及時進(jìn)行細(xì)化，這時候出臺細(xì)則更能夠幫助推動落實條例。

八點健聞：《條例》是否在今年要出具體的釋義？

朱永峰：我們計劃在《條例》正式實施時同步發(fā)布釋義，也有可能稍微晚一些時間發(fā)布。釋義會把條例每個條款具體的核心思想和要求解釋清楚，讓大眾和執(zhí)行者能精準(zhǔn)地理解條例。

與此同時，我們針對行政裁量基準(zhǔn)的問題也在組織專家制定指導(dǎo)意見，最后讓地方根據(jù)指導(dǎo)意見來實施。

此外，我們也針對醫(yī)保行政執(zhí)法的程序性問題組織專家制定有關(guān)規(guī)定，目前相關(guān)流程已基本走完，正在這個基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改完善，提交審議，最后以部門規(guī)章的形式頒發(fā)。這樣下來，與醫(yī)?；鸨O(jiān)管有關(guān)的配套制度和文件就形成了。

八點健聞：你們計劃今年怎么在各地落實《條例》？

朱永峰：有四個方面的工作：1、宣傳和普法，今年四月是集中宣傳月，以宣傳基金監(jiān)管條例為主題。2、要做全員培訓(xùn)，包括醫(yī)保行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等人員。3、出細(xì)則，出釋義，出信用管理辦法等，爭取今年盡可能多出相關(guān)配套政策。4、加強(qiáng)執(zhí)法，加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)同，公職人員涉嫌違紀(jì)行為的，要移送紀(jì)檢監(jiān)察部門。

八點健聞：關(guān)于醫(yī)保，還會有相關(guān)法律出臺嗎？

朱永峰：今年我們法制建設(shè)的另一個重點是推進(jìn)《醫(yī)療保障法》立法工作。這部法律將是醫(yī)保領(lǐng)域的綜合性立法、基礎(chǔ)性立法。我們現(xiàn)在正開展前期調(diào)研，也委托了相關(guān)部門開展相關(guān)研究，目前，已出了一份初稿，爭取在有關(guān)方面支持下，加快推進(jìn)。

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