雖然醫(yī)藥分開一直作為一種傳統(tǒng)在西方國家的醫(yī)療體系中運(yùn)轉(zhuǎn)，但隨著疾病譜的演進(jìn)和醫(yī)療制度的變革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益回歸醫(yī)藥合流的模式，這對整個市場將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

醫(yī)藥分開的核心訴求是對醫(yī)和藥之間的利益建立防火墻，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多藥品利益而進(jìn)行過度醫(yī)療。但醫(yī)藥分開只是一種傳統(tǒng)，并不是一種強(qiáng)制的規(guī)定，選擇權(quán)依然在病人自己手里。隨著藥品市場的持續(xù)擴(kuò)容和藥價的大規(guī)模上漲，尤其是伴隨著疾病譜向慢病和癌癥等需要長期用藥的病種轉(zhuǎn)移，藥品利益成為各方爭奪的焦點(diǎn)，即使在已經(jīng)獲取較高的醫(yī)療服務(wù)收入下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生也很難抵御藥品所帶來的收入誘惑，在已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)藥分開的國家，醫(yī)院重新開始賣藥正成為新趨勢。

以美國市場為例，根據(jù)American Society of Hospital Pharmacists的調(diào)研，截至2018年，美國600床以上大醫(yī)院已經(jīng)有76%建立了院內(nèi)的特藥藥房，而在2016年，這個數(shù)字還不到50%。

醫(yī)院進(jìn)入門診藥品零售主要受到兩個方面原因影響：醫(yī)院受到支付方?jīng)_擊后有從藥品獲利的訴求、價值醫(yī)療下醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量有提升的需求。

首先，在利潤受損的情況下，醫(yī)院希望從藥品獲利。美國自從平價法案推出之后，價值醫(yī)療對醫(yī)院的沖擊較大，尤其在30天和90天再入院率的考核體系下，醫(yī)院的入院人次從2013年的3690萬下降到2015年的3500萬。在面臨病人流入的減少和收入增幅日益放緩的現(xiàn)狀下，醫(yī)院能做的就是盡量優(yōu)化自身的結(jié)構(gòu)來削減成本和擴(kuò)大支付方鼓勵的其他業(yè)務(wù)。

由于醫(yī)院的用戶越來越多的流向院外，醫(yī)院也開始通過并購和新建的方式來進(jìn)入康復(fù)、護(hù)理和門診等院外市場，醫(yī)院目前的自有投資主要集中在應(yīng)急醫(yī)療中心和急性期后康復(fù)服務(wù)，因為前者是取代昂貴的急診室，而后者是為了推動病人的照護(hù)防止在短期內(nèi)再入院的發(fā)生。

隨著醫(yī)院開始大規(guī)模進(jìn)入門診領(lǐng)域，醫(yī)院正日益倚靠這些門診機(jī)構(gòu)來銷售藥品獲利。根據(jù)AllianceBernstein在2019年發(fā)布的一份研究報告顯示，美國醫(yī)院正在通過向商業(yè)保險收取更昂貴的服務(wù)和藥品費(fèi)用來支撐其住院業(yè)務(wù)的下滑。由于聯(lián)邦法律規(guī)定，醫(yī)院必須將藥價公布在網(wǎng)上，這份報告通過研究34個醫(yī)療集團(tuán)的門診藥價發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的門診藥品售價是醫(yī)保平均售價的3-7倍。無論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫(yī)院的藥價是最高的。比如，美國紐約長老會醫(yī)院的腫瘤藥Neulasta的售價是5.5萬美元，是Medicare平均售價的12.5倍，而其他研究型醫(yī)院的Neulasta的平均售價是2萬美元。

不過，即使在聯(lián)邦醫(yī)保的賠付下，藥價高企導(dǎo)致頭部的幾十種藥品就占據(jù)了費(fèi)用開支的絕大部分。根據(jù)KFF（凱撒家庭基金會）在2021年4月最新發(fā)布的報告，Medicare Part D的賠付額前250種品牌藥（只占所有報銷藥品數(shù)量的7%）消耗了60%的資金。其中，前10種用藥雖然占據(jù)了藥品數(shù)量的0.3%，但卻消耗了16%的資金。

因此，雖然美國門診藥品的處方仍需經(jīng)過PBM，但由于占據(jù)了處方的核心使用場景，醫(yī)院正在昂貴藥上搶占院外藥店的市場份額。

其次，價值醫(yī)療下醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量有提升的需求。價值醫(yī)療迫使醫(yī)院更加關(guān)注病人出院后的狀況，而藥品又是作為主要的手段成為醫(yī)院治療不可或缺的一環(huán)，尤其是慢性病和癌癥出院后，醫(yī)院需要與病人保持持續(xù)的聯(lián)系并及時對康復(fù)進(jìn)行干預(yù)。在這樣的情況下，醫(yī)院強(qiáng)化了對病人的整體性治療，順勢將藥品的銷售和使用都包括了進(jìn)來。

當(dāng)然，從美國院外體系的低效來看，院內(nèi)藥房的效率相對較高，對病人的治療確實(shí)是有利的。一般來說，零售藥店在接到PBM發(fā)來的處方之后，需要先與醫(yī)生辦公室進(jìn)行核實(shí)并獲取授權(quán)，而醫(yī)生辦公室則需要填寫一系列表格之后再傳真給藥店，這往往需要花費(fèi)1周以上。而院內(nèi)的藥房只要幾天就能完成這些流程，病人可以很快獲取所需的藥物。另外，院內(nèi)藥房可以直接進(jìn)入病人的電子病歷來進(jìn)行審核，而醫(yī)生則可以根據(jù)院內(nèi)系統(tǒng)就可以即時追蹤病人的服藥情況并進(jìn)行隨訪。隨著依從性的提高和對病人干預(yù)的即時性，醫(yī)療質(zhì)量有助于得到提升。

不過，醫(yī)院的核心訴求還是將昂貴藥的收入留在院內(nèi)，在這一點(diǎn)上與自身擁有大體量特藥藥房的PBM以及保險公司形成了沖突。在過去10年，由于藥價持續(xù)高漲，對昂貴藥銷售渠道的爭奪已經(jīng)成為市場利益相關(guān)各方的主要戰(zhàn)略。類似聯(lián)合健康這樣的大型保險公司已經(jīng)擁有了數(shù)百家特藥藥房，而大型PBM公司比如CVS Caremark和ESI等都早已在這一領(lǐng)域布局。

隨著過去五年保險公司和PBM實(shí)施了合并之后，保險公司和醫(yī)院的矛盾就體現(xiàn)了出來。醫(yī)院更多的希望病人留在院內(nèi)買藥，但保險公司往往將病人導(dǎo)流到院外自己的藥房。部分醫(yī)院的昂貴藥處方只能保證有50%留在院內(nèi)，其他還是都被保險公司引到了外部。這還是因為只有一部分保險公司自身擁有大體量的特藥藥房，其他保險公司并沒有指定用戶購藥的渠道，醫(yī)院才能保證這些處方藥的銷售留在自身體內(nèi)。

隨著未來昂貴藥市場的擴(kuò)大，醫(yī)院和部分保險公司之間的矛盾將進(jìn)一步激化，但由于醫(yī)院畢竟掌握了處方的主動權(quán)和對病人的信息不對稱優(yōu)勢，其在與院外藥店的競爭中將占有一定的優(yōu)勢。而保險公司則可以修改理賠規(guī)則來限制處方藥在院內(nèi)的銷售，依托于保險公司的院外藥店還是具備明顯的對抗能力。不過，價格仍是主要的競爭策略，醫(yī)院如果能夠通過GPO集采的模式在藥價上體現(xiàn)優(yōu)勢，病人將會更愿意留在院內(nèi)購藥。當(dāng)然，保險公司可將旗下PBM的利潤讓渡一部分以吸引用戶，但這將損害到其營收和利潤。

作為世界上醫(yī)療服務(wù)收入最高的國家之一，美國的醫(yī)院在受到壓力下持續(xù)開拓院內(nèi)藥房的市場。這一方面說明昂貴藥的利益對醫(yī)療服務(wù)方仍然有著巨大的吸引力，另一方面也說明僅靠提高醫(yī)療服務(wù)收入并不能改變醫(yī)院對藥品利益的渴求，醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性也在這里再次得到了明確體現(xiàn)。