來源： 醫(yī)學(xué)新視點　 2020年，全球超過50萬女性患上宮頸癌，大約34.2萬名女性因?qū)m頸癌死亡。宮頸癌是一種可預(yù)防、可治療的疾病。快速準(zhǔn)確的篩查計劃對于宮頸癌預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期治療至關(guān)重要。世界衛(wèi)生組織（WHO）全球消除宮頸癌戰(zhàn)略呼吁，至少90%的女孩在15歲前完成人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗接種，70%的女性定期接受高效檢測方法篩查，90%確診宮頸疾病的女性得到治療。 當(dāng)?shù)貢r間7月6日，WHO發(fā)布了最新的宮頸癌前病變篩查和治療指南，以促進(jìn)診斷工具和篩查選擇的優(yōu)化，促進(jìn)宮頸癌預(yù)防并挽救更多生命。 此次指南更新共包括23項推薦和7項篩查管理規(guī)范（good practice）聲明，其中12條建議和4項管理規(guī)范適用于所有一般女性。此次更新要點中，尤為值得關(guān)注的是，WHO推薦篩查方法有重要轉(zhuǎn)變。 重要更新：推薦HPV DNA檢測作為首選篩查方法 新指南推薦HPV DNA檢測作為首選方法，而不是目前廣泛使用的醋酸染色目視觀察（VIA）或細(xì)胞學(xué)檢查（也常稱為“巴氏涂片”）。 指南強調(diào)，HPV DNA檢測可檢測出高危型HPV，這些亞型導(dǎo)致了幾乎所有的宮頸癌。與依賴目視檢查的方法不同，HPV DNA檢測是一種客觀診斷。證據(jù)回顧顯示HPV DNA檢測的敏感性和特異性也都更好。 盡管對醫(yī)生來說，HPV DNA檢測或細(xì)胞學(xué)檢查中獲取宮頸樣本的過程相似，但HPV DNA檢測更簡單，可以預(yù)防更多的癌前病變和癌癥，并挽救更多生命。此外，HPV DNA檢測更具成本效益。 對于采用VIA檢查的地區(qū)，WHO建議采取快速轉(zhuǎn)變，以HPV DNA檢測取代VIA檢查作為宮頸癌主要篩查方式。 值得一提的是，HPV檢測在中國人群中也已經(jīng)積累了重要支持性證據(jù)。去年末，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院郎景和教授與中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院喬友林教授共同主持的中國大規(guī)模宮頸癌篩查隨機對照臨床研究結(jié)果揭曉，在第一輪初篩中，相較于細(xì)胞學(xué)檢查或VIA/VILI檢查，高危（hr）HPV檢測能夠檢出更多癌前病變，也更能確保陰性結(jié)果的女性在兩年內(nèi)無病變，試驗結(jié)果支持將hrHPV檢測納入中國的國家篩查計劃。 HPV陽性怎么辦？ 總體而言，WHO建議一般女性采用以下兩種策略的任意一種。如HPV陽性，需及時接受后續(xù)檢查或治療來預(yù)防宮頸癌。 “篩查和治療”策略（screen and treat）：治療決定僅基于初步篩查的陽性結(jié)果。 合適的患者可立即接受消融治療： 不懷疑是侵襲性癌癥或腺體疾?。ㄏ侔┗蛟幌侔AIS]）。 轉(zhuǎn)化區(qū)（宮頸癌前病變和宮頸癌的好發(fā)部位）完全可見，整個病灶可見，不延伸到宮頸內(nèi)。 病變?yōu)?型轉(zhuǎn)化區(qū)。 不符合消融條件的女性，如有醫(yī)療條件則進(jìn)行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）；如缺乏LEEP條件，則轉(zhuǎn)診女性進(jìn)行切除治療或進(jìn)一步評估。 對于這種策略，一個疑問是，對于所有HPV DNA檢測陽性結(jié)果的女性進(jìn)行治療是否合適？WHO的解釋是，對于HPV感染女性，消融治療可以覆蓋宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)，因此，即使是不可見的病變，也會被覆蓋和治療。而且，在人群水平上， HPV感染女性進(jìn)行消融治療的益處大于預(yù)期不良反應(yīng)。 “篩查、分診和治療”策略（screen, triage and treat）：治療決定基于初步篩查陽性結(jié)果+隨后分診檢查（如VIA）陽性結(jié)果，無論有無組織學(xué)確診。 如分診檢查陽性，行陰道鏡活檢和組織病理學(xué)檢查以明確診斷，并制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? 由于HPV DNA檢測僅反映感染狀況，不能反映細(xì)胞學(xué)變化，對于HPV DNA檢測陽性但后續(xù)其他檢測陰性，一般女性建議每兩年隨訪一次（HIV女性每年隨訪），這將幫助我們及時檢測到任何潛在病變。 基于HPV DNA檢測的上述兩種策略健康影響相似，分別可減少46%和45%的宮頸癌，以及51%和49%的死亡。在分診的情況下，癌前治療的次數(shù)減少了一半；由于分診帶來了額外的檢測成本，兩種策略的整體成本也相似。兩種策略的選擇取決于醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)能力、當(dāng)?shù)丶膊∏闆r和女性的偏好。 對一般女性的具體篩查建議 一般女性無論選擇哪種策略，都建議：從30歲開始進(jìn)行HPV DNA檢測，每5-10年定期篩查一次。 關(guān)于篩查方法、頻率及相關(guān)處理，具體推薦和管理規(guī)范聲明如下： 1. 建議在篩查和治療方法中使用HPV DNA檢測作為主要篩查方法。 2. 無論是否采用分診策略，HPV DNA檢測都是首選初步篩查方法。 3. 在“篩查和治療”策略中，建議對HPV DNA 檢測呈陽性的女性進(jìn)行治療。在“篩查、分診和治療”策略中，對HPV DNA檢測呈陽性的女性，建議通過基因分型、陰道鏡檢查、VIA 或細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行分診。 4. 進(jìn)行HPV DNA檢測時，建議由醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員采樣或由女性自行采樣。自行采樣可能讓患者更自在，但需要得到專業(yè)指導(dǎo)。 5. 一般女性從30歲開始定期進(jìn)行宮頸癌篩查。 6. 50歲以后，如按WHO建議的篩查間隔定期篩查且連續(xù)兩次均為陰性，則可停止篩查。 7. 應(yīng)優(yōu)先篩查30-49歲的一般女性。當(dāng)有適合的診療方法時，還應(yīng)優(yōu)先考慮50-65歲女性年齡段從未接受過篩查的女性。（管理規(guī)范聲明） 8. 如以HPV DNA檢測作為主要篩查方法，每隔5-10年定期篩查。 9. 如果HPV DNA檢測尚未實施，仍使用VIA或細(xì)胞學(xué)作為主要篩查方法，則需每3年定期篩查。 10. 即使一生只進(jìn)行兩次篩查，也是有益的。（管理規(guī)范聲明） 11. 如初步篩查為HPV DNA檢查，呈陽性，但在后續(xù)分診檢測中呈陰性，則24個月后重新進(jìn)行HPV DNA檢測，如果陰性，則可轉(zhuǎn)為常規(guī)定期篩查間隔。 12. 如初步篩查為細(xì)胞學(xué)，呈陽性，但陰道鏡檢查結(jié)果正常，則12個月時重新進(jìn)行HPV DNA檢測，如果陰性，則可轉(zhuǎn)為常規(guī)定期篩查間隔。 13. 因組織學(xué)證實的CIN2/3或原位腺癌（AIS）或因陽性篩查結(jié)果而已經(jīng)接受治療，在12個月時優(yōu)先重新進(jìn)行HPV DNA檢測，如果陰性，則可轉(zhuǎn)為常規(guī)定期篩查間隔。 14. 在引入HPV DNA檢測的機構(gòu)，無論女性既往篩查采用的是什么方法，下一次常規(guī)篩查都使用HPV DNA檢測。如目前篩查仍以細(xì)胞學(xué)或VIA檢查為主，則繼續(xù)使用，直至HPV DNA檢測可用。（管理規(guī)范聲明） 此外，還有關(guān)于治療的兩條額外推薦和管理規(guī)范聲明： 一旦決定對女性進(jìn)行治療，最好在六個月內(nèi)盡快治療，以減少失訪的風(fēng)險。但對于懷孕的女性，可推遲治療。如果在上述時間范圍內(nèi)未提供治療，則治療前應(yīng)重新評估。（管理規(guī)范聲明） 對于組織學(xué)證實為原位腺癌的患者，建議進(jìn)行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀錐切術(shù)（CKC）。 關(guān)注HIV感染者的篩查 免疫功能低下的女性，更容易患上宮頸疾病。其中，感染艾滋病毒（HIV）的女性患宮頸癌的風(fēng)險高出6倍，她們更有可能持續(xù)感染HPV，并更迅速地發(fā)展為宮頸癌前病變和宮頸癌。 因此，新指南中專門針對感染HIV女性提供多條建議，部分建議與一般女性相似，主要差別在于： 采用“篩查、分診和治療”的管理策略，在HIV感染女性中，這更具有成本效益（cost-effective）。 建議HIV感染女性在25歲就啟動篩查，比一般女性人群（30歲）更早。每3-5年定期篩查一次。 感染HIV的女性在陽性檢測和治療后，重新檢測的時間間隔也更短。比如，對于HPV陽性和VIA陰性的HIV感染女性，需要每年隨訪。 注：原文有刪減 參考資料 [1] WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Retrieved July 7, 2021, from https://www.who.int/publications/i/item/9789240030824 [2] New recommendations for screening and treatment to prevent cervical cancer. Retrieved July 7, 2021, from https://www.who.int/news/item/06-07-2021-new-recommendations-for-screening-and-treatment-to-prevent-cervical-cancer [3] Q&A: WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Retrieved July 7, 2021, from https://www.who.int/news/item/06-07-2021-q-and-a-screening-and-treatment-cervical-pre-cancer-lesions-for-cervical-cancer-prevention