來(lái)源： 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 　 目前，全球每年約有2300萬(wàn)例流產(chǎn)，這意味著每分鐘有44人流產(chǎn)。每10名女性，就有一人在一生中經(jīng)歷過(guò)流產(chǎn)。即便如此，流產(chǎn)的影響和后果仍被低估，導(dǎo)致目前人們對(duì)流產(chǎn)的診療態(tài)度不一，且診療質(zhì)量可能很不理想。 針對(duì)這個(gè)影響女性健康的重要問(wèn)題，近期，《柳葉刀》（The Lancet）發(fā)布“流產(chǎn)”主題系列文章。其中，3篇系列報(bào)告總結(jié)了現(xiàn)有的最新證據(jù)，并挑戰(zhàn)了許多誤解，包括流產(chǎn)的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、早期妊娠流產(chǎn)的生理、心理和經(jīng)濟(jì)成本等，以提供改善流產(chǎn)管理的建議。另一篇《柳葉刀》社論指出：“長(zhǎng)期以來(lái)，流產(chǎn)診療鮮有醫(yī)學(xué)進(jìn)展，人們對(duì)此普遍接受。盡管并非所有的流產(chǎn)都是可以避免的，但與女性的其他生殖健康問(wèn)題一樣（如月經(jīng)疼痛和更年期 ），流產(chǎn)缺乏基于循證證據(jù)的醫(yī)學(xué)管理?！? 該系列文章由31位國(guó)際作者共同完成，呼吁醫(yī)學(xué)界徹底重新思考流產(chǎn)，并全面改善流產(chǎn)的診療管理，關(guān)愛(ài)流產(chǎn)女性的身心健康。 流產(chǎn)相當(dāng)普遍 綜述指出，據(jù)估算，目前全球每年約有2300萬(wàn)例流產(chǎn)。在所有已被識(shí)別的懷孕中，總的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為15.3％。而且，研究者指出，實(shí)際流產(chǎn)數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)數(shù)值，因?yàn)樵S多女性是在家中處理流產(chǎn)的，并未報(bào)告或被醫(yī)療系統(tǒng)識(shí)別、記錄。 平均每10名女性中就有1名（10.8％）在一生中經(jīng)歷過(guò)一次流產(chǎn)，但習(xí)慣性流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，recurrent abortion）較少見(jiàn)，只有1.9%的女性經(jīng)歷過(guò)兩次流產(chǎn)、0.7%的女性經(jīng)歷過(guò)三次或三次以上流產(chǎn)。 無(wú)流產(chǎn)史的女性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低 （11%），以后每增加1次流產(chǎn)，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加約10%，既往流產(chǎn)3次或3次以上的女性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到 42%。 研究證實(shí)，胎兒的染色體異常、母親年齡、既往流產(chǎn)、父親年齡≥40歲、體重指數(shù)極低或偏高、黑人種族、吸煙、飲酒、持續(xù)壓力、上夜班、生活在空氣污染的城市、以及接觸農(nóng)藥都會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。其中，關(guān)于母親年齡的證據(jù)顯示，20-29歲女性的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)最低，為12％，而45歲以上女性的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加到65％。 流產(chǎn)的影響：不只是失去孩子 研究表明，流產(chǎn)可能與未來(lái)分娩并發(fā)癥（如早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、死產(chǎn)等）及女性的長(zhǎng)期健康問(wèn)題（如心血管疾病、血栓栓塞等）相關(guān)。 流產(chǎn)診療研究的第一作者、英國(guó)伯明翰大學(xué)（the University of Birmingham）湯米國(guó)家流產(chǎn)研究中心（Tommy's National Centre for Miscarriage Research）主任Arri Coomarasamy教授說(shuō)：“對(duì)于大多數(shù)女性來(lái)說(shuō)，習(xí)慣性流產(chǎn)會(huì)帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷和喪親之痛，雖然這種傷痛可能沒(méi)有明顯的跡象、很難識(shí)別，但是很少有醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注。研究中我們發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)與焦慮癥、抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）有關(guān)，大約20%的女性在流產(chǎn)后的9個(gè)月經(jīng)歷PTSD。因此，我們建議對(duì)每位女性進(jìn)行篩查，并優(yōu)先提供心理和生理健康支持。” 研究還發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)會(huì)帶來(lái)一系列經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括用于治療流產(chǎn)的人均直接醫(yī)療費(fèi)用，流產(chǎn)后8周內(nèi)因流產(chǎn)而導(dǎo)致的工作缺勤費(fèi)用，與女性重返工作崗位時(shí)生產(chǎn)力下降相關(guān)的成本等。 改善流產(chǎn)現(xiàn)狀：診療處理 系列文章中強(qiáng)調(diào)，目前在臨床上，對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的處理并不一致，這導(dǎo)致女性通常需要到許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋找流產(chǎn)的原因和治療方法，她們很少能夠在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得所有的檢查和治療。這意味著她們接受了多名醫(yī)生的診療，而由于實(shí)踐和指南的變化，不同醫(yī)生可能給出相互矛盾的建議，這增加了女性在診療過(guò)程中的苦惱。 作者建議，為了合理管理流產(chǎn)、提供最基本的服務(wù)，呼吁通過(guò)有效的超聲檢查進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，并提供管理流產(chǎn)的方法指導(dǎo)及治療。作者還指出，迫切需要為受影響的女性及其伴侶提供心理支持和孕前咨詢(xún)。理想的流產(chǎn)診療應(yīng)該由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士和醫(yī)生在專(zhuān)門(mén)的早孕部門(mén)進(jìn)行，并呼吁全球?qū)@類(lèi)診療進(jìn)行投資。 流產(chǎn)診斷：準(zhǔn)確診斷流產(chǎn)需要高質(zhì)量的超聲掃描和診斷算法。平均囊徑≥25 mm的空妊娠囊，或經(jīng)陰道超聲檢查無(wú)可見(jiàn)心臟活動(dòng)且頂臀徑≥7 mm的胚胎，被認(rèn)為具有足夠的準(zhǔn)確性來(lái)診斷流產(chǎn)。 預(yù)防妊娠早期出血的流產(chǎn)：陰道黃體酮可增加妊娠早期出血和有流產(chǎn)史女性的活產(chǎn)率；在有出血且有一次或多次流產(chǎn)史的女性中，與對(duì)照組相比，黃體酮組絕對(duì)活產(chǎn)率增加5%；在有3次出血或3次以上流產(chǎn)史的女性中，絕對(duì)活產(chǎn)率增加15%。 流產(chǎn)管理：宮頸準(zhǔn)備后負(fù)壓吸引術(shù)在管理中排名首位；米非司酮聯(lián)合米索前列醇，比單用米索前列醇能更有效地完成流產(chǎn)；期待療法是不完全流產(chǎn)女性的有效方法；應(yīng)向女性提供現(xiàn)有證據(jù)，并自由選擇適合其需求的處理方法。 針對(duì)初次流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)，也應(yīng)有不同的處理。 首次流產(chǎn)后，建議指導(dǎo)女性獲得有關(guān)流產(chǎn)的信息，解決流產(chǎn)后的身心健康需求，為將來(lái)懷孕提供健康支持。比如通過(guò)患者群互助、網(wǎng)絡(luò)在線自助、生活方式服務(wù)（體重管理、戒煙、補(bǔ)充葉酸）、管理慢性病（如糖尿病、高血壓、心臟病和癲癇）、以及篩查精神健康問(wèn)題等方式提供支持。 第2次流產(chǎn)后，應(yīng)讓女進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和甲狀腺功能檢查，并討論其危險(xiǎn)因素。如果檢查結(jié)果有任何異?；蚺杂新陨眢w/心理健康問(wèn)題，應(yīng)轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科診療。此外，在隨后的妊娠中，應(yīng)該給曾2次流產(chǎn)的女性提供額外的支持，并盡早進(jìn)行檢查以確保其安全。 第3次流產(chǎn)后，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行其他檢查和治療，篩查產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)并提供心理健康咨詢(xún)。將流產(chǎn)的妊娠組織送去基因檢測(cè)、做抗磷脂抗體的血液測(cè)試和盆腔超聲，必要時(shí)根據(jù)臨床病史和先前組織損失的遺傳分析結(jié)果對(duì)父母進(jìn)行基因核型分析。 呼吁全球關(guān)注流產(chǎn)診療 關(guān)注習(xí)慣性流產(chǎn)的論文總結(jié)道：在全球范圍內(nèi)，需要為習(xí)慣性流產(chǎn)的女性提供最基本的服務(wù)，在低收入和中等收入國(guó)家，應(yīng)該檢查糖尿病、貧血、甲狀腺異常和抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome），并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。還需要針對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)的女性提供孕前咨詢(xún)和心理支持。這將需要對(duì)中低收入國(guó)家的早孕護(hù)理進(jìn)行投資，建議增加藥物和設(shè)備的提供、掃描和外科手術(shù)的培訓(xùn)，并創(chuàng)建專(zhuān)門(mén)的早孕病房，以確保高質(zhì)量的診療。還需要提高認(rèn)識(shí)方案、鼓勵(lì)女性尋求照顧。建議早孕服務(wù)機(jī)構(gòu)記錄流產(chǎn)情況并向國(guó)家登記處報(bào)告，這樣的數(shù)據(jù)將有助于有效地組織診療，更好地分配稀缺資源。 注：原文有刪減 參考資料 [1] The Lancet: Experts call for comprehensive reform of miscarriage care and treatment worldwide. Retrieved 26-APR-2021, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-04/tl-tle042321.php [2] Siobhan Quenby, et al. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss.The Lancet（April 26, 2021）. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00682-6 [3] The Lancet. Arri Coomarasamy. et al. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. The Lancet (April 26, 2021). DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00683-8 [4] Arri Coomarasamy, . et al.Recurrent miscarriage: evidence to accelerate action. The Lancet (April 26, 2021). DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00681-4 [5] Miscarriage: worldwide reform of care is needed. The Lancet (April 26,2021). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00954-5