2021年8月9日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會議第4126號建議的答復(fù)》，提出”將會同有關(guān)部門在完善中成藥及配方顆粒質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持質(zhì)量優(yōu)先，以臨床需求為導(dǎo)向，從價高量大的品種入手，科學(xué)穩(wěn)妥推進(jìn)中成藥及配方顆粒集中采購改革”。

該回復(fù)出臺，意味著中成藥甚至顆粒劑的帶量采購?fù)七M(jìn)已經(jīng)提上日程。但筆者作為國內(nèi)第一批參與藥品集中招標(biāo)采購并長期從事中藥大數(shù)據(jù)研究的人員，對中藥帶量采購，短期內(nèi)并不看好。

之所以這么說，我們不妨捋一下思路：

01

什么是中藥帶量采購？

“藥品帶量采購”，指的是在藥品集中采購過程中開展招投標(biāo)或談判議價時，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的數(shù)量報價，這種采購方式也是我國多年來藥品采購一直爭取達(dá)到的目標(biāo)。實(shí)際上，這種方式也是從2000年開始的全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購升級版本，對國內(nèi)外廣大藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)而言，這個名詞絕不陌生。但對于國內(nèi)中藥生產(chǎn)企業(yè)特別是中藥飲片企業(yè)來說，實(shí)在是一個新生事物。

我們先來科普以下基本定義：

一是哪些中藥品類可以納入帶量采購？可以納入帶量采購的“中藥”，主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用的中成藥、中藥飲片（含新型飲片和配方顆粒劑）。

二是什么是帶量采購？帶量采購是相對集中采購而言的，可以理解為大型“團(tuán)購”或“拼團(tuán)”，即很多醫(yī)院組成“采購聯(lián)合體”進(jìn)行類似“拼團(tuán)”的采購。而目前實(shí)行帶量采購的區(qū)域，采購產(chǎn)品需要占到總使用量的60%-70%，相當(dāng)于一個大的“團(tuán)購”。帶量采購，明確采購量，廠家進(jìn)行報價及議價，價低者中標(biāo)。企業(yè)可以通過帶量采購的市場化競價，以量換價，降低采購藥品的價格，提高產(chǎn)品市場占有率，從這個角度上，對供需方及用藥人群都有利。

三是哪些機(jī)構(gòu)可以開展集中采購和帶量采購？目前主要是在醫(yī)保及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門監(jiān)督下，在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施（注意，不是非盈利或非贏利）。而零售藥店等社會機(jī)構(gòu)，也可自發(fā)組織“采購聯(lián)合體”進(jìn)行“團(tuán)購”，簡稱為“GPO采購”，但往往不是政策強(qiáng)制性的。

四是“4+7”帶量采購是指什么？指的是國家推動第一批帶量采購的11個試點(diǎn)城市，包括4個直轄市，7個省會城市：北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安，基本涵蓋了國內(nèi)臨床藥品流通的半壁江山。這些城市每年會將50%以上的采購份額拿出來帶量采購，與生產(chǎn)企業(yè)市場占有率關(guān)系重大，生死攸關(guān)。

因此，一旦國家推動中藥“4+7”甚至全國范圍內(nèi)帶量采購，則必將成為中藥企業(yè)關(guān)鍵大事，有望造成中藥產(chǎn)業(yè)一次大洗牌，行業(yè)不可不重視。

02

為何中藥帶量采購長期難以實(shí)施？

在回答這個問題前，我們必須厘清兩點(diǎn)：一是中成藥的集中招標(biāo)采購，在2001年前后即已開展，降費(fèi)效果非常明顯，但目前尚未納入“4+7”帶量采購；二是中藥飲片的集中招標(biāo)采購，早在2001年國務(wù)院5部委聯(lián)合下發(fā)的308、309號文件中，都已提出“積極開展中藥飲片集中招標(biāo)采購探索”。

但一直到2018年之后，才在上海、甘肅等地零星開展嘗試，效果并不明顯；2020年7月，山東、內(nèi)蒙古等12省直接建立中藥材聯(lián)合集采平臺，準(zhǔn)備大規(guī)模開展中藥材帶量采購活動，但雷聲大雨點(diǎn)小，目前已無下文。

為何中藥類產(chǎn)品集中招標(biāo)采購或帶量采購?fù)七M(jìn)不下去？

表面原因，是不含中成藥的中藥類產(chǎn)品采購量整體偏小，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)飲片整體采購量不足560億元，僅是化藥和醫(yī)療器械采購總量的零頭，缺乏關(guān)注。但深層次的原因，則是由于兩點(diǎn)瓶頸，長期得不到突破：

一是標(biāo)準(zhǔn)問題

中藥是中醫(yī)的實(shí)戰(zhàn)武器，個性化需求非常明顯，大量的原藥材甚至飲片都是農(nóng)副產(chǎn)品，是非標(biāo)品。大家可能會說，《藥典》有飲片標(biāo)準(zhǔn)，但那只是最低質(zhì)量門檻，根本涵蓋不了復(fù)雜多變的中藥材商品流通規(guī)格。

比如，枸杞280粒和380粒、寧夏貨和青海貨、新貨和陳貨，雖然都符合藥典標(biāo)準(zhǔn)，但能當(dāng)作同一商品嗎？沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量層次如何劃分？如果簡單地采用《藥典》標(biāo)準(zhǔn)來評價產(chǎn)品，無疑會整體拉低中成藥和顆粒劑質(zhì)量水平，摧毀一大批中藥馳名品牌。

上海、浙江等地準(zhǔn)備把使用GAP基地或溯源基地原料的產(chǎn)品單獨(dú)劃分標(biāo)的，但業(yè)內(nèi)人士誰都清楚，國內(nèi)的GAP基地建設(shè)難以落地，溯源基地建設(shè)也是剛剛起步，概念大過實(shí)質(zhì)，當(dāng)前階段能作為評判標(biāo)準(zhǔn)嗎？

同時，即使你建立了商品流通標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)是否會得到供需雙方認(rèn)可？又如何全程貫穿到中藥材原料、中藥飲片、顆粒劑、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品和需求端，這是一個非常棘手和宏大的工程，絕非某個單一環(huán)節(jié)能理順的。

二是價格問題

價格問題分為三個層面：

首先是不同質(zhì)量的中藥材如何界定其成本問題。產(chǎn)地、生長周期、采收時間、含量、品相、加工炮制技術(shù)等，都會影響其定價。這個問題，實(shí)際與流通標(biāo)準(zhǔn)緊密掛鉤，是標(biāo)準(zhǔn)問題的延伸。

其次是集采期間的價格波動問題。絕大多數(shù)中藥材農(nóng)副產(chǎn)品屬性，導(dǎo)致其依然要“靠天吃飯”的現(xiàn)實(shí)。近5年，國內(nèi)中藥材價格振幅高達(dá)18.5%以上，同一種連翹，2020年8月份是55元（公斤價，下同），到2021年就漲到115元；生地更是從11元暴漲到35元，你讓中標(biāo)企業(yè)如何按原價完成配送？

允許提價，則違背了同等質(zhì)量下低價中標(biāo)的游戲規(guī)則，且提價依據(jù)如何采信？不允許提價，那中標(biāo)企業(yè)可就慘了，極有可能賠本履約；如果炒貨者再火上澆油，趁勢壟斷中標(biāo)產(chǎn)品原料抬高價格，則企業(yè)更會賠到當(dāng)褲子，最后不排除“中標(biāo)即死”的嚴(yán)峻后果。

更為關(guān)鍵的則是越招價越高問題。目前生產(chǎn)企業(yè)原料采購，普遍采用“招標(biāo)競價，價低者供貨”原則，各種拖欠和克扣供應(yīng)商貨款，“低限投料”也長期存在，從而最大程度降低原料成本。如果真的通過集采活動“正本清源”，實(shí)現(xiàn)所謂的“道地品質(zhì)、良心炮制”，讓那些品牌企業(yè)原料來源和成本大白于天下，則必然面臨因質(zhì)量提升而“越招越高”的尷尬局面，本來集采就想降價控費(fèi)，結(jié)果集采價格反而大幅上升，醫(yī)保部門能接受嗎？這實(shí)在是一個悖論。

綜上所述，操刀者在設(shè)計(jì)中藥集采活動時，往往沒有考慮清楚中藥產(chǎn)品的復(fù)雜性，特別是在標(biāo)準(zhǔn)和價格問題上，缺乏根本的應(yīng)對措施和讓人信服的考評體系，故在實(shí)際推廣中阻力重重，最終多數(shù)嘗試無疾而終。

03

中藥集采如何破局？

正是由于中藥集采工作的復(fù)雜性，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥采購長期處于監(jiān)管盲區(qū)甚至“灰色地帶”。

牛黃、冬蟲夏草、天山雪蓮、九大仙草等所謂的“高端飲片”和顆粒劑“帶金銷售”，在行業(yè)內(nèi)早已是公開的秘密，嚴(yán)重?fù)p害藥品流通的“公開、公正、透明”原則。因此，中藥集采，必須盡快實(shí)施。但面對重重現(xiàn)實(shí)困難，如何破局？

筆者認(rèn)為，中藥集采破局的關(guān)鍵在于——利用中藥產(chǎn)業(yè)大數(shù)據(jù)平臺理順產(chǎn)業(yè)鏈條，實(shí)現(xiàn)中藥產(chǎn)品從原材料生產(chǎn)、加工、流通到銷售的底層邏輯貫通，從而實(shí)現(xiàn)閉環(huán)。

在這個閉環(huán)前端，是以區(qū)塊鏈理念構(gòu)建的訂單農(nóng)業(yè)，與需求企業(yè)年度訂單直接掛鉤，商品碼售完即止，外部資本根本無法介入，確保供應(yīng)價格的穩(wěn)定；在流通環(huán)節(jié)，則是全流程的二維碼追溯；在銷售環(huán)節(jié)，則以優(yōu)質(zhì)優(yōu)價鼓勵訂單農(nóng)業(yè)和全程追溯，讓企業(yè)的追溯投入物有所值；最后，還應(yīng)配套完成標(biāo)準(zhǔn)化的倉儲物流、第三方檢測等基礎(chǔ)功能等。

在這個閉環(huán)體系中，中藥產(chǎn)業(yè)大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)至關(guān)重要，是核心抓手。所有的產(chǎn)地信息、產(chǎn)品信息、價格波動、從業(yè)者數(shù)據(jù)、供需雙方數(shù)據(jù)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等信息，都將包涵在這個大數(shù)據(jù)平臺內(nèi)，底層用統(tǒng)一編碼實(shí)現(xiàn)全流程貫通。

也只有完成了上述準(zhǔn)備工作，中藥集采工作才具備實(shí)施基礎(chǔ)，也才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門提質(zhì)控費(fèi)的初衷。

相信中藥集采，必將在此基礎(chǔ)上得到突破。