近日，長處方的首個指引性政策《長期處方管理規(guī)范（試行）》（下稱“《規(guī)范》”）由國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局推出。從《規(guī)范》中可以看到政策的明確取向和發(fā)展趨勢——在利好醫(yī)聯(lián)體和基層醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售的前提下對其進(jìn)行管控。

隨著慢病人群日益成為醫(yī)療服務(wù)的主要使用者，處方藥的長期服用和調(diào)整成為慢病人群的主要訴求，這加劇了醫(yī)療機構(gòu)的擁擠和患者的不便。而長期處方則有助于減少慢病人群在醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)，成為緩解醫(yī)療機構(gòu)負(fù)荷的主要手段之一并減輕患者來往醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

在過去10年，長處方已經(jīng)在多個地區(qū)試點，但規(guī)模普遍不大，此次正式規(guī)范出臺對醫(yī)患雙方都是利好。但如果從產(chǎn)業(yè)的角度來看，其實對院外并沒有利好，甚至是明顯的利空，事實上是對基層醫(yī)療及其背后的醫(yī)聯(lián)體帶來了明確的利好。

雖然《規(guī)范》的第二十五條明確了：“醫(yī)師開具長期處方后，患者可以自主選擇在醫(yī)療機構(gòu)或者社會零售藥店進(jìn)行調(diào)劑取藥”?？此铺幏酵饬魇钦咧С值?，但如果仔細(xì)分析政策，這并不是政策的核心訴求，而只是一種次要的解決方案。

首先，《規(guī)范》明確了長處方的管理，明確了長處方的適用人群、藥品目錄和開具機構(gòu)的要求?！兑?guī)范》規(guī)定了長處方適用于“臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者”，要求各地根據(jù)實際情況制定長處方藥品目錄。雖然看似較為寬松，但在第十四條提出了：“ 醫(yī)療機構(gòu)開具長期處方，鼓勵優(yōu)先選擇國家基本藥物、國家組織集中采購中選藥品以及國家醫(yī)保目錄藥品?！?。

值得注意的是，與征求意見稿相比，《規(guī)范》將“優(yōu)先選擇”前添加了“鼓勵”兩個字，對長處方的目錄不再是強制性的要求使用基藥和集采藥品。這意味著雖然基藥和集采藥品是長處方的藥品目錄主要來源，但是，未入圍的原研藥和其他藥品在非醫(yī)院渠道（基層醫(yī)療機構(gòu)）尋找替代渠道的可能性仍然存在。

當(dāng)然，隨著醫(yī)保改革的加快，醫(yī)保支付價在全國如果推開的話，由于集采藥品的價格就是醫(yī)保支付價，其他非集采和基藥目錄內(nèi)的藥品如果藥價遠(yuǎn)高于醫(yī)保支付價，要在基層獲得增長也并不容易，非集采和基藥目錄內(nèi)的藥品在當(dāng)前基層的市場規(guī)模在未來幾年將達(dá)到峰頂并下降。

在對長處方的開具機構(gòu)規(guī)定上，《規(guī)范》在第10條強調(diào)了2點：“開具長期處方的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)配備具有評估患者病情能力的醫(yī)師、能夠?qū)徍苏{(diào)劑長期處方的藥師（含其他藥學(xué)技術(shù)人員，下同）以及相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施等條件?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備相應(yīng)條件的，可以通過遠(yuǎn)程會診、互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、醫(yī)院會診等途徑在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具備條件的上級醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下開具?！?

這意味著醫(yī)療機構(gòu)必須具備一定能力的醫(yī)師和藥師才有資格開具長處方。但什么樣的醫(yī)師和藥師才有資格，這在第二十條做了規(guī)定：“原則上，首次長期處方應(yīng)當(dāng)由二級以上醫(yī)療機構(gòu)具有與疾病相關(guān)專業(yè)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，或由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。再次開具長期處方時，應(yīng)當(dāng)由二級以上醫(yī)療機構(gòu)疾病相關(guān)專業(yè)醫(yī)師，或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師開具。鼓勵患者通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約家庭醫(yī)生開具長期處方?！?

如果基層醫(yī)療沒有中級以上職稱的醫(yī)生是不能開具長處方的，只能通過遠(yuǎn)程的方式且在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下才能開具，這意味著只有在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)是真正受益的。

當(dāng)然，再次開具長處方是可以在任意醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行，特別是《規(guī)范》提到了鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)的簽約家庭醫(yī)生開具長處方。

其次，《規(guī)范》明確了長處方的處方流轉(zhuǎn)和藥品配備。

在處方流轉(zhuǎn)上，除了明確可以去零售藥店取藥，《規(guī)范》更多的覆蓋了在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的協(xié)同。第一，在第二十三條強調(diào)了基層與上級醫(yī)院的信息共享：“開具長期處方的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院要做好銜接，通過信息化手段等方式建立患者處方信息共享和流轉(zhuǎn)機制”。第二，在第二十六條強調(diào)了藥師的作用，必須由藥師審核并進(jìn)行宣教，如果沒有條件，則由上級醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程操作，“ 藥師對長期處方進(jìn)行審核，并對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和用藥教育，發(fā)放用藥教育材料?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不具備條件的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的藥師通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程進(jìn)行處方審核或提供用藥指導(dǎo)服務(wù)”。

在藥品配備上，《規(guī)范》強調(diào)了基層醫(yī)療機構(gòu)對藥品的配備，“第十五條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強長期處方用藥的配備，確保患者長期用藥可及、穩(wěn)定”。這意味著政策希望藥品更多由基層醫(yī)療機構(gòu)出售，而不是流轉(zhuǎn)到零售藥店。

最后，《規(guī)范》對長處方的監(jiān)管有較高要求，這將限制部分地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的長處方開具時長。

之前在地方試點中，12周的長處方一直被強調(diào)其優(yōu)勢，但慢病患者的病情變化仍需持續(xù)監(jiān)測，12周這一時長對醫(yī)療質(zhì)量管理還是有一定壓力，所以《規(guī)范》強調(diào)了長處方只在4周內(nèi)，只能在有條件的地方才能放寬到12周。有條件的地區(qū)主要指能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行及時跟蹤監(jiān)測，這在第三十條有明確的表述：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本機構(gòu)開具的長期處方信息納入患者健康檔案，詳細(xì)記錄患者診療和用藥記錄。家庭醫(yī)生團隊?wèi)?yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行定期隨訪管理，對患者病情變化、用藥依從性和藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行評估，必要時及時調(diào)整或終止長期處方，并在患者健康檔案及病歷中注明?！?

當(dāng)然，在第五章，針對長處方的醫(yī)療質(zhì)量管理做了較多的規(guī)定，其中提到的遠(yuǎn)程監(jiān)測值得關(guān)注，“第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)使用長期處方患者對藥物治療效果指標(biāo)進(jìn)行自我監(jiān)測并作好記錄。鼓勵使用醫(yī)療器械類穿戴設(shè)備，提高藥物治療效果指標(biāo)監(jiān)測的信息化水平。在保障數(shù)據(jù)和隱私安全的前提下，可以探索通過接入互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備開展監(jiān)測”。不過，遠(yuǎn)程監(jiān)測要收到實效，特別是要推動醫(yī)療機構(gòu)對遠(yuǎn)程監(jiān)測提高積極性，還需要有獎懲舉措。從美國價值醫(yī)療推行以來，醫(yī)院為了防止病人再入院提升而受到處罰，主動推動與基層醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行慢病人群遠(yuǎn)程監(jiān)測。因此，遠(yuǎn)程監(jiān)測的發(fā)展還需留待后續(xù)政策的持續(xù)推出才能獲得真正的發(fā)展。

總體來看，《規(guī)范》希望從全國層面對長處方建立較為全面的政策指引和監(jiān)管體系，其核心訴求是在醫(yī)聯(lián)體的框架下，推動基層醫(yī)療機構(gòu)在慢病領(lǐng)域更好的服務(wù)病人。由于基層醫(yī)療的收入主要來自藥品，長處方能為基層帶來更多藥品收入，是政策給予基層提高服務(wù)能力的一個重要激勵手段。

而且，為了推動長處方的開具，《規(guī)范》在衛(wèi)生和醫(yī)保的監(jiān)管層面給予了明確的豁免。

第一，藥占比和績效考核等政策的豁免：“第十六條 地方衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、績效考核等為由影響長期處方的開具。地方衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強長期處方的審核、點評、合理用藥考核等工作，長期處方產(chǎn)生的藥品費用不納入門診次均費用、門診藥品次均費用考核，其他考核工作也應(yīng)當(dāng)視情況將長期處方進(jìn)行單獨管理。”

第二，在醫(yī)?？己说幕砻猓骸暗谌邨l 各地醫(yī)保部門支付長期處方開具的符合規(guī)定的藥品費用，不對單張?zhí)幏降臄?shù)量、金額等作限制，參保人按規(guī)定享受待遇?！倍?，對醫(yī)?？傤~的預(yù)算也要求對長處方的因素納入考慮，“第三十八條 各地在制定區(qū)域總額預(yù)算管理時，應(yīng)當(dāng)充分考慮長期處方因素”。

事實上，這些豁免都是為了解決醫(yī)療機構(gòu)銷售長處方藥品面臨的監(jiān)管挑戰(zhàn)而做出的，對整個醫(yī)聯(lián)體都是明確的利好。

而且，從市場的整體發(fā)展趨勢來看，基層醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來自門診開藥和政府補貼，其處方外流的意愿度非常低。以社區(qū)醫(yī)療為例，作為基層中唯一門診費用還在持續(xù)增長的載體，社區(qū)醫(yī)療主要得益于城市三級醫(yī)院的擴張及醫(yī)聯(lián)體帶動基層開藥和轉(zhuǎn)診。藥品目錄擴大給社區(qū)衛(wèi)生中心帶來了門診量的增長。從收入結(jié)構(gòu)來看，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的門診占其總收入的57%，住院占6%，補貼占37%。明顯是依賴門診的模式，而門診又主要依賴藥品收入。

社區(qū)衛(wèi)生中心均機構(gòu)收入在2019年為2064萬元，2013年則為1101萬元，年均增速11%，還是比較快的。推動這一雙位數(shù)增長的主要是門診收入增長，2019年門診收入占社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)療收入的比例為74%，而2013年只有60%?？梢娫谶@期間社區(qū)衛(wèi)生中心明顯更加導(dǎo)向門診，這一方面是社區(qū)衛(wèi)生中心門診量增長較快，2013年到2019年期間達(dá)到了年均5%，不過，更主要的原因還是其門診均次費用的增長，尤其是門診藥費的增長年均增速達(dá)到了9%。在門診費用中，2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心次均門診藥費占75.3%，比2019年（71.7%）上升3.6個百分點。這一比例逐年升高，2015年為68.9%，但2020年升高的幅度尤其大?？梢娚鐓^(qū)衛(wèi)生中心開藥的性質(zhì)仍沒有改變。

因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)的收入主要來自藥品的市場現(xiàn)狀下，長處方不僅不會推動處方外流，還會進(jìn)一步擴大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各類醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售能力，對藥品零售市場帶來進(jìn)一步的擠壓。