對藥品零售市場趨勢的判斷不能僅從市場內部來看，未來市場變革也不僅僅是線上和線下的博弈這么簡單，而是受到整個中國醫(yī)改大環(huán)境的影響，尤其是以醫(yī)保為主的支付方和以大型公立醫(yī)院為主的服務方這兩者改革的影響。

首先，從海外發(fā)達國家的醫(yī)療改革趨勢和由此推動的藥品零售市場變革來看，藥品零售市場能否做大規(guī)模的關鍵不在于政策本身，而在于醫(yī)療體系。

美國市場的處方藥報銷高度依賴于PBM（藥品福利管理），無論是醫(yī)保還是商保都需要通過PBM來管理處方，隨著PBM市場日趨集中，處方藥零售市場也就日益集中。而隨著保險公司與PBM整合的完成，大型商保公司最終控制了處方的流向。由于PBM和大型保險公司都擁有自己的藥店網絡，藥品零售市場也就主要集中到了院外的幾家藥店網絡巨頭，醫(yī)院反倒成為了相對弱勢的藥品銷售方。

而與中國同處東亞的日本，由于是社保覆蓋全民，并不存在第三方處方管理機構，藥品零售市場高度碎片化。得益于日本政府通過向醫(yī)生進行補貼和推行仿制藥替代這一雙管齊下的模式，日本的醫(yī)療機構的醫(yī)藥合一的傳統(tǒng)被打破，截至2020年，處方外流比率已超過75%。但是，日本醫(yī)療機構對處方流向的話語權仍然很大，這導致大部分處方零售藥店必須緊靠醫(yī)療機構才能獲取業(yè)務。由于醫(yī)療機構都是區(qū)域性的，即使是大型藥品零售商都無法在所有區(qū)域都占據(jù)優(yōu)勢。受制于醫(yī)療機構的區(qū)域性，藥品零售市場的碎片化也就不可避免。

因此，從日本的經驗來看，即使處方大部分外流，只要是醫(yī)保全覆蓋的體系，就不可能產生高度集中的藥品零售市場，這對中國市場有著較為明確的借鑒意義。

其次，隨著醫(yī)保和醫(yī)院的改革，如果沒有對醫(yī)療機構的大規(guī)模補貼，藥品零售市場就不可能依靠處方藥來做大規(guī)模。

第一，中國的醫(yī)保改革方向并不是推動處方外流，而是從總體上降低藥品開支。在財政偏緊的情況下，沒有能力發(fā)展類似日本那樣的補貼醫(yī)生的模式，中國只可能從藥價下手來控制醫(yī)療總費用的增速。因此，集采和價格談判是政策的重心。在缺乏補貼的情況下，醫(yī)院雖然沒有了藥品加成，但藥品仍占到醫(yī)院30%的收入，出讓這塊收入就意味著醫(yī)院收入的銳減，這是大部分醫(yī)療機構都無法接受的，處方外流也就沒法獲得真正的進展。

第二，隨著醫(yī)保改革的深入，藥品銷售向醫(yī)院回流的情況將是常態(tài)。在門診統(tǒng)籌逐步推開之后，由于醫(yī)保個帳的減少，患者為了減少醫(yī)保在藥店的全額支付，會持續(xù)回到醫(yī)療機構內的門診去獲取藥物。當然，部分藥店也將獲得醫(yī)保統(tǒng)籌資金，但這些統(tǒng)籌資金并不會覆蓋OTC藥物，只是覆蓋處方藥。如果藥店不能獲取醫(yī)院的處方，可能未來連OTC的銷售都會面臨下降。

第三，OTC退出醫(yī)保是非常明確的趨勢，這對中國零售藥店來說是真正的釜底抽薪。世界上很少有國家醫(yī)保會報銷OTC藥品，即使少數(shù)國家或地區(qū)會報銷，在改革后一般都會將OTC清退出醫(yī)保。2020年，國家醫(yī)保局的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》明確了乙類OTC退出醫(yī)保，但由于遭到市場的反對，最后乙類OTC還是留在了醫(yī)保內。但是，從中長期的趨勢來看，OTC全面退出醫(yī)保只是時間早晚的問題。

2020年，個人賬戶在藥店支出費用為2076億元，占到藥品零售收入的40%不到，這還是在防疫物資大賣的前提下，否則占比還會更高。如果個帳徹底取消，OTC也就自然全部退出醫(yī)保，處方又不可能出現(xiàn)大規(guī)模的外流，零售藥店必然要進行轉型，未來可能非藥品將成為零售藥店的主要競爭力，發(fā)展形態(tài)將趨向于日本的藥妝店。

第四，在集采和藥價談判的大環(huán)境下，由于藥價越來越低，甚至出廠價就是醫(yī)保支付價，藥店在這類品種上沒有利潤。日本的方法是給藥店提供配藥費，也就是說處方外流不僅補貼醫(yī)生，也補貼藥店。但由于財政和醫(yī)保整體面臨偏緊的預期，補貼醫(yī)生的可能很小，更不可能補貼藥師。零售藥店在缺乏藥價差的情況下，只能以此作為導流品種，但以處方藥導流帶動其他產品的邏輯是很難成立的，不過，從日本藥店發(fā)展的邏輯可以看出反過來的邏輯是能成立的，依靠其他非藥品導流來賣處方藥卻是可行的。

由于日本處方藥市場規(guī)模已經飽和，專門進行處方藥零售的藥店紛紛轉型，但這些藥店很少轉去賣非藥品，而是紛紛向上游延伸，進入制藥和醫(yī)療人力資源或藥品流通。這是由于對非藥品的銷售不是處方藥那樣依靠與醫(yī)療機構建立強關系連接就能獲得的，而是需要健康快消品的銷售能力，而且用戶去處方零售藥店的目的性很明確，不會存在閑逛的心態(tài)，導流的邏輯并不存在。

但是，具備快消銷售能力的藥妝店卻紛紛進入處方零售。根據(jù)J-Net21在2019年對1000名用戶的調研顯示，有20%以上30-50歲的男性和30%左右的20-60歲的女性每周都去藥妝店消費，這一比例遠高于中國。其中，40-60歲女性每次消費超過3000日元（176元人民幣）的比例接近20%。由于用戶已經養(yǎng)成了將藥妝店當成便利店的升級版，其光顧的頻次較高，如果診所就在周邊，用戶是愿意將處方也交給藥妝店來配給的。

最后，院邊店仍能從處方藥市場切到一塊蛋糕，但市場規(guī)模相對有限，醫(yī)院仍將是藥品銷售的主戰(zhàn)場。

中國市場在做市場預判時總是與美國進行對比，這在醫(yī)療領域是一個比較糟糕的假設。由于美國是一個商保與醫(yī)保并立的醫(yī)療體系，商保沒有醫(yī)保的兌付剛性，如果面臨風險會通過持續(xù)調高保費來緩解自身的危機，而且，商保市場雖然在美國已經高度集中，但與醫(yī)保相比仍是碎片化的市場，因此對藥價和醫(yī)療服務價格的談判很難做到醫(yī)保那樣的體量去以量換價。而且，美國大型商保正日益依賴藥品收入來做大營收，藥價很難真的下降。

在美國這樣的市場狀況下，零售藥店大都因為與大型商保結盟而獲得巨大的體量，從而在市場上獲得很高的份額。但是，醫(yī)保全覆蓋的地區(qū)不可能存在這樣的市場，所以回到東亞的環(huán)境下來看，即使像日本那樣大部分處方已經流出，市場也是高度碎片化，沒有一家公司能拿到超過5%的市場份額，更不可能出現(xiàn)美國那樣達到20%以上的市占率。

但如果像中國臺灣地區(qū)那樣，醫(yī)院依然要依靠藥品來獲取收入，那么處方外流的比率首先就很低，只能依靠基層診所來獲取外流的處方。臺灣醫(yī)院的處方流出率只有1%不到，如果將基層包括在內，臺灣地區(qū)的處方外流率是34%，但即使這樣，大部分處方還是流到了院邊店或診所邊上的藥店。

臺灣地區(qū)的零售藥店則在處方獲取上較為慘淡，只有55%的藥店經營處方藥業(yè)務，平均每家藥店日均獲得的處方只有10張左右，更有45%的藥店不經營處方藥業(yè)務，只經營OTC和保健品等非醫(yī)保報銷單產品。而臺灣的醫(yī)院藥房則是一片興旺，根據(jù)臺灣健保的統(tǒng)計，臺灣醫(yī)院藥師一天的平均處方調劑量是150張，遠高于規(guī)定數(shù)量，有的私立財團法人醫(yī)學中心藥師一天的處方調劑量高達360張以上。

中國大陸目前的情況與臺灣地區(qū)比較類似，由于缺乏處方外流的條件，也不存在PBM這種有助于提高市場份額的工具，只能依靠與醫(yī)院有著緊密關系的院邊店來獲得發(fā)展。院邊店的發(fā)展有三個特色：第一，醫(yī)生的灰色收入來自藥品，必須有固定利益鏈條且能方便患者就近取藥，只有院邊店能滿足這一點。由于醫(yī)院藥占比考核和藥品進院流程較長，部分藥品不得不流到院外，院邊店還是能明確滿足對這些藥品有需求的患者。第二，由于中國沒有藥師配藥費，處方藥毛利處于持續(xù)下跌中，院邊店只能依靠處方藥帶來營收而不是利潤。院邊店在較低的毛利下很難獲得持續(xù)增長的動力，這進一步加劇了市場的碎片化。第三，院邊店市場高度分散，頭部公司也難以切分高市場份額，很難產生大公司，只能是以中小型公司為主，還不如傳統(tǒng)零售藥店可以做出更大規(guī)模。

因此，從海外經驗和中國本土市場來看，在政策的推動下，零售藥店即將迎來根本性的變革，變革的觸發(fā)點將取決于OTC退出醫(yī)保的時間，或者說個帳被取消的時間。一旦個帳被取消，OTC全面退出醫(yī)保，零售藥店將不得不轉向以自費藥品、醫(yī)療器械和其他非藥品為主的模式，對健康快消品的銷售能力將決定零售藥店的市占率。院邊店也將獲得持續(xù)發(fā)展，但不會是零售藥店的主力市場，院邊店將集中在自費高價藥和部分其他難以進院的品種，慢病用藥的場景仍然集中在醫(yī)院和基層，尤其是在醫(yī)聯(lián)體內，這對院外的零售藥店會造成進一步的擠壓。