中國的DTP主要是為新特藥提供服務(wù)，高度依賴于院內(nèi)的處方，主營收入來自新上市和上市后未進(jìn)入醫(yī)保的藥品。而美國的特藥藥房主要提供新特藥服務(wù)，但主要收入來自醫(yī)保和商保覆蓋的特藥藥品。當(dāng)然，隨著醫(yī)保雙通道政策的推行，中國DTP藥店獲得了更多來自醫(yī)保的報(bào)銷，但無論在體量還是支付方的支持上，中國DTP藥房還遠(yuǎn)遜于美國特藥藥店。

從美國特藥藥房的特征來看，支付方牢牢控制了處方的流向，不僅有能力將處方從院內(nèi)導(dǎo)向院外，而且日趨將處方導(dǎo)向在線郵寄和自身擁有的特藥藥店。只有那些沒有PBM的小型支付方或本身是獨(dú)立的小型PBM才會將處方導(dǎo)向那些獨(dú)立特藥藥店。隨著大型商保公司和與其有強(qiáng)關(guān)聯(lián)的PBM逐步控制了處方的流向，美國零售藥店的集中度日益升高，這對獨(dú)立特藥藥店帶來了很大的壓力。

從美國特藥藥店排名來看，排名前十的特藥藥店已經(jīng)占到市場規(guī)模的85%，而在這前十家藥店網(wǎng)絡(luò)中，有5家是與大型商保已經(jīng)進(jìn)行了整合，兩家是流通商，兩家是零售商，一家是特藥解決方案提供商。獨(dú)立的特藥藥店很難再有大的發(fā)展機(jī)會，尤其是隨著醫(yī)院大規(guī)模的進(jìn)入特藥零售，這對院外的獨(dú)立特藥藥店也形成了擠壓。

2018年，美國最大的獨(dú)立特藥藥店Diplomat不得不出售給聯(lián)合健康旗下的OptumRx，售價(jià)只有3億美元(含5.6億美元債務(wù))，而Diplomat在2015年的市值曾經(jīng)高達(dá)30億美元。Diplomat的隕落主要是其為了擴(kuò)大自身收入進(jìn)入PBM領(lǐng)域，但由于收購的小型PBM的體量過小，并不能帶來大規(guī)模的收入，但卻導(dǎo)致大型PBM將其視為競爭對手，從而減少給予Diplomat的處方量。另一方面，小型PBM由于用戶數(shù)量較小，在藥品價(jià)格上不如大PBM有優(yōu)勢，在Medicare商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃收緊支付的情況下很可能虧損。Diplomat收購的兩家公司就存在這個(gè)問題，Medicare D合同的虧損達(dá)到了2億美元。

另一方面，Diplomat也在盡力提高毛利，這主要是繞過流通商直接和藥企進(jìn)行交易，從而提高自身在藥價(jià)上的競爭力。不過，由于Diplomat體量的關(guān)系，即使與藥企直接談判，也難以獲得其他大型PBM那樣的折扣，這導(dǎo)致其平均處方價(jià)格和毛利在2017年之后落入了個(gè)位數(shù)，再以難現(xiàn)之前的雙位數(shù)高增長。

最后，Diplomat面臨藥企限制藥店網(wǎng)絡(luò)的挑戰(zhàn)。為了維持自身的高價(jià)和加強(qiáng)對特藥使用的控制，美國藥企將一個(gè)高價(jià)藥的供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置成窄網(wǎng)絡(luò)，這對獨(dú)立藥店形成了壓力，一旦拿不到網(wǎng)絡(luò)許可，就無法銷售這一藥品。在與大型藥店網(wǎng)絡(luò)的競爭中，Diplomat這樣的獨(dú)立藥店的競爭力并不強(qiáng)。

因此，受到美國高度集中的PBM市場的推動，美國特藥藥房的市場也高度集中，依托自身體量的優(yōu)勢，大型特藥藥店在藥品準(zhǔn)入、價(jià)格和處方流向上都已經(jīng)利益最大化了，這使得美國特藥零售市場高度寡頭化。不過，畢竟美國是商保和醫(yī)保并立的市場，市場仍有中小公司的生存空間，獨(dú)立特藥藥店仍能占有一席之地，但在市占率上較低，難以與大型特藥藥店抗衡。隨著Diplomat被合并進(jìn)入大型商保體系，美國市場再難有大型獨(dú)立特藥藥店能對市場進(jìn)行挑戰(zhàn)。

如果回到中國市場來看，由于缺乏大型PBM控盤，市場的碎片化特征比較明顯，主要的競爭優(yōu)勢在于和醫(yī)院的關(guān)系。由于中國特藥零售依附于醫(yī)院的模式，流通商才是市場的主力，而非保險(xiǎn)公司或大型零售藥店。由于大型流通商與醫(yī)院已經(jīng)建立了較為緊密的合作關(guān)系，通過開設(shè)院邊店的模式與醫(yī)院加深合作是水到渠成，這從大型特藥藥店的數(shù)量可以看出，超過100家DTP藥店的只有老百姓是零售藥店，其余全部是流通商，且流通商擁有的DTP藥店的單店收入都遠(yuǎn)高于零售藥店或其他機(jī)構(gòu)開設(shè)的DTP藥店。

除了碎片化之外，中國DTP藥店還有三個(gè)特征：毛利較低、總體市場規(guī)模仍然很小、支付方是雙刃劍。

首先，中國DTP藥房毛利較低，與美國的特藥藥房相比相差較大，這主要是受制于藥價(jià)。中美兩國的特藥藥店的毛利率雖然相差不大，都落入了個(gè)位數(shù)，比如2018年，Diplomat的毛利率為6%，而同期國內(nèi)大部分DTP藥房的毛利率普遍在3-8%之間。但由于美國的特藥價(jià)格極其昂貴，這導(dǎo)致兩者之間的毛利金額差異較大。而且，中國藥店的藥師無法得到政府支付的配藥費(fèi)。因此，中國DTP藥房的主要利潤來藥企的折價(jià)，這就回到了和美國一樣的以量換價(jià)的模式，有利于大型DTP連鎖藥店。所以，毛利金額較薄，又缺乏配藥費(fèi)這兩點(diǎn)導(dǎo)致中國DTP藥店的凈利普遍不佳。而由于缺乏體量的優(yōu)勢，很多中小型DTP藥店都是虧損的。

其次，DTP市場規(guī)模仍然較小。雖然中國市場的特藥市場增長較快，而且隨著老齡化的加劇，未來市場潛力巨大，但由于中國是醫(yī)保全覆蓋的體系，特藥很難出現(xiàn)美國那樣的高價(jià)，整體市場規(guī)模也難以與美國比肩。第一，中國醫(yī)保繳納水平較低，占人口絕大多數(shù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均年繳納保費(fèi)只有800元人民幣，這導(dǎo)致醫(yī)保對高價(jià)藥的覆蓋能力不高，如果要進(jìn)入醫(yī)保，勢必要大幅降價(jià)。第二，中國藥企的模仿能力較強(qiáng)，一旦高價(jià)藥專利過期，仿制藥上市后勢必推動價(jià)格戰(zhàn)，這也將進(jìn)一步壓低藥價(jià)。第三，考慮到中國市場的實(shí)際消費(fèi)能力有限，如果固守醫(yī)保外的自費(fèi)市場，很難真正做出市場規(guī)模，只能在單品上維持中小規(guī)模。

因此，中國DTP市場如果主要收入來自醫(yī)保，由于藥價(jià)不高，很難快速推高收入，且醫(yī)院仍是特藥銷售的主要場景，院外只是補(bǔ)充，很難真正做大規(guī)模。而如果主要收入來自自費(fèi)病人，藥價(jià)雖然能維持高位，但除了獨(dú)家品種，其他品種仍然避免不了價(jià)格戰(zhàn)，最終還是要靠跑量來推高收入，這對中小藥店的壓力較大。

最后，支付方是中國DTP藥店的雙刃劍。與美國主要依靠醫(yī)保和商保來推動特藥銷售不同，中國DTP藥店目前主要依賴自費(fèi)藥發(fā)展。隨著醫(yī)保覆蓋更多的特藥和雙通道政策的推行，DTP藥店可獲得一定的增量。但是，由于院內(nèi)藥品實(shí)施零差價(jià)，雙通道藥品無法獲得藥價(jià)差，而且藥店也無法獲得配藥費(fèi)，這導(dǎo)致DTP藥店只能將其作為引流產(chǎn)品做大收入，無法產(chǎn)生任何利潤。而且，一旦藥企給予藥店折價(jià)，相同品種在院內(nèi)就面臨第二年降價(jià)的挑戰(zhàn)。

因此，支付方對中國DTP藥店是雙刃劍，雖然獲得了醫(yī)保覆蓋，但如果沒有藥價(jià)差，這些產(chǎn)品只能做大營收而無法產(chǎn)生利潤。而且，特藥藥店本質(zhì)是中國醫(yī)院的補(bǔ)充渠道而不是主力，這與美國是完全兩回事。

當(dāng)然，受到市場需求的推動，DTP藥房在中國仍將獲得持續(xù)快速的發(fā)展，但不宜將其直接和美國對標(biāo)，而是和日本等醫(yī)保為主國家進(jìn)行對標(biāo)比較合適。從日本市場來看，專門的特藥藥店并不是市場發(fā)展的主流，主要是在大型處方調(diào)劑藥店之間展開競爭，核心是為大學(xué)醫(yī)院和公立醫(yī)院提供相關(guān)服務(wù)?？紤]到日本處方大部分外流，且藥店能獲取配藥費(fèi)，中國市場的DTP藥店的市占率和規(guī)模也要比日本市場遜色很多。