近日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)改委等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱“《方案》”）?！斗桨浮访鞔_提出了用3-5年的時(shí)間，“探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制成熟定型，價(jià)格杠桿功能得到充分發(fā)揮”。

長(zhǎng)期以來，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不透明，這并不是說每個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不明確，或者說在出臺(tái)前未經(jīng)公示，而是指醫(yī)生診斷不透明，和病人溝通信息不透明。同一種病到了不同的醫(yī)院和醫(yī)生手里，會(huì)出現(xiàn)多種不同的治療途徑。由于臨床路徑的非標(biāo)準(zhǔn)化，每一種途徑里用到的方法是否合理病人無法去評(píng)判，就連醫(yī)保支付方也很難去監(jiān)督這些過程，而這里面一個(gè)主要原因是中國(guó)缺乏對(duì)整個(gè)就醫(yī)過程的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)迫切需要一套服務(wù)定價(jià)體系，以這套體系為基準(zhǔn)來重新調(diào)整醫(yī)生服務(wù)的價(jià)值，讓服務(wù)而不是產(chǎn)品成為醫(yī)生報(bào)酬的決定因素。

隨著藥價(jià)改革的日趨成熟，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行改革將是下一個(gè)重點(diǎn)，也是未來改革的難點(diǎn)。從主要經(jīng)濟(jì)體來看，科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必然是根據(jù)從宏觀到微觀的多種維度的變量來動(dòng)態(tài)確定的，原先粗放的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制明顯不適應(yīng)未來醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，精細(xì)化的價(jià)格改革將有助于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

《方案》的基本原則在第二點(diǎn)的總體思路里有了比較明確的體現(xiàn)。首先，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不是醫(yī)保一個(gè)部門的單邊推進(jìn)，而是通過與公立醫(yī)院的合作來推進(jìn)：“探索政府指導(dǎo)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與相結(jié)合的價(jià)格形成機(jī)制，充分發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。如果結(jié)合第四條的三個(gè)形成機(jī)制來看，公立醫(yī)院的參與主要體現(xiàn)在復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)，而在通用型醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公立醫(yī)院只能在政府指導(dǎo)價(jià)進(jìn)行上下浮動(dòng)。

其次，確定了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：“建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確調(diào)價(jià)的啟動(dòng)條件和約束條件，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期、理順比價(jià)關(guān)系，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)”?！斗桨浮吩诘谖鍡l對(duì)通用型、復(fù)雜型和專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制分別給出了具體的變量。

再次，價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估考核是動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的另一個(gè)重要組成部分：“強(qiáng)化大數(shù)據(jù)和信息化支撐作用，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估考核，確保價(jià)格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行”。既然是動(dòng)態(tài)調(diào)整，就需要對(duì)成本、收益和其他因素做連續(xù)的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行階段性的評(píng)估，最終對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)考核，從而能及時(shí)對(duì)虛高或過低的價(jià)格進(jìn)行調(diào)整。

最后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是整體醫(yī)療改革的一部分：“堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級(jí)診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等相關(guān)改革，完善激勵(lì)約束機(jī)制，增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，形成綜合效應(yīng)”。

總體來看，《方案》給出了全面的指導(dǎo)原則，關(guān)鍵點(diǎn)在于價(jià)格項(xiàng)目管理價(jià)值下的不同變量的權(quán)重和計(jì)算方法，這在未來試點(diǎn)過程中將逐步調(diào)整和完善。下面從細(xì)化的條例來做一簡(jiǎn)單的分析。

第一，價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制和價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制對(duì)具體的價(jià)改起到了總體約束的作用。

在價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范上要遵循“按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開的原則”。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期附著于產(chǎn)品之上，這導(dǎo)致服務(wù)的價(jià)值從未真正體現(xiàn)出來，此次價(jià)改是第一次明確了技術(shù)服務(wù)與物耗分開的原則，這對(duì)未來醫(yī)生真實(shí)價(jià)值的體現(xiàn)是具有非常重要的意義。

因此，在第五點(diǎn)的價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范上，《方案》除了明確要消除地區(qū)差異之外，強(qiáng)調(diào)了“實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強(qiáng)現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動(dòng)改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項(xiàng)目數(shù)量”。這意味著價(jià)格項(xiàng)目不再附著于產(chǎn)品之上，而是成為一個(gè)獨(dú)立的存在并能夠兼容不同醫(yī)療技術(shù)，尤其是當(dāng)新技術(shù)產(chǎn)生后可使用現(xiàn)有價(jià)格項(xiàng)目來進(jìn)行覆蓋。由此也就自然引出了耗材與價(jià)格項(xiàng)目的分離，“醫(yī)用耗材從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，實(shí)行集中采購(gòu)、‘零差率’銷售”。這意味著耗材等產(chǎn)品不再是體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的載體，讓醫(yī)療服務(wù)能夠真正回歸到自身的價(jià)值上。當(dāng)然，這意味著耗材的集采將持續(xù)加碼，這對(duì)相關(guān)市場(chǎng)會(huì)形成較為明顯的壓力。

不過，動(dòng)態(tài)調(diào)整也意味著現(xiàn)有審核體系需要改革，需要縮短流程來適應(yīng)改革。并需要對(duì)新項(xiàng)目進(jìn)行更快的覆蓋，這意味著對(duì)高價(jià)服務(wù)需要開展創(chuàng)新性和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)，并對(duì)大病的優(yōu)化和新增要開辟綠色通道。

而在價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制領(lǐng)域，首先確定了價(jià)格調(diào)整總金額：“以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸹I資運(yùn)行、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績(jī)效、患者跨區(qū)域流動(dòng)、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定一定時(shí)期內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的總金額。”由于一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平往往決定了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的規(guī)模和可承受的醫(yī)藥總費(fèi)用，在不同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)的總金額是有著明顯差異的。但即使在相同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)，醫(yī)保、醫(yī)藥總費(fèi)用規(guī)模和結(jié)構(gòu)以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和管理績(jī)效還是可能存在一定差異。因此，需要綜合考慮多個(gè)維度。

在總額確定之后，需要進(jìn)行宏觀管理，主要是控制費(fèi)用過快增長(zhǎng)并對(duì)價(jià)格的升降做調(diào)整。而在一個(gè)地區(qū)內(nèi)的總量分配上，要提高均等化水平，注重快慢結(jié)合。這意味著總量將向需求較大的地區(qū)傾斜，不過增加醫(yī)療資源的供給不是一蹴而就的，如何做到均等化仍是具有一定的挑戰(zhàn)。

第二，價(jià)格形成機(jī)制的關(guān)鍵是其中的變量組成，《方案》在這一方面給出了主要的變量，但其權(quán)重和計(jì)算公式并未公布，未來隨著試點(diǎn)的推進(jìn)和調(diào)整，相關(guān)模型將會(huì)獲得更多關(guān)注。

在通用型醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，“基于服務(wù)要素成本大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合宏觀指數(shù)和服務(wù)層級(jí)等因素，制定通用型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)的統(tǒng)一基準(zhǔn)，不同區(qū)域、不同層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在一定范圍內(nèi)浮動(dòng)實(shí)施，促進(jìn)通用型醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化和成本回收率均等化”。通用型醫(yī)療服務(wù)主要是根據(jù)成本、宏觀指數(shù)和服務(wù)層級(jí)來制定，主要的變量集中在宏觀指數(shù)上。這在第十三條給出了細(xì)化的指標(biāo)：“城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)變化進(jìn)行定期評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資累計(jì)增幅達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)低于一定水平的，按規(guī)則調(diào)整基準(zhǔn)價(jià)格。”

而在復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)?huì)引入公立醫(yī)院共同制定價(jià)格，“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算基礎(chǔ)上按規(guī)則提出價(jià)格建議。各地集中受理，在價(jià)格調(diào)整總量和規(guī)則范圍內(nèi)形成價(jià)格，嚴(yán)格控制偏離合理價(jià)格區(qū)間的過高價(jià)格，統(tǒng)一公布政府指導(dǎo)價(jià)”。在優(yōu)先調(diào)整的范疇內(nèi)主要分為三類：歷史價(jià)格偏低的醫(yī)療供給不足的學(xué)科、中醫(yī)和技術(shù)難度大且風(fēng)險(xiǎn)程度高的必要服務(wù)。復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)的變量主要包括“將醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、要素成本變化、藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用占比、大型設(shè)備收入占比、醫(yī)務(wù)人員平均薪酬水平、醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余、患者自付水平、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等指標(biāo)列入評(píng)估范圍，明確動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)和限制標(biāo)準(zhǔn)”。由于復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)的變量較多，權(quán)重的設(shè)置可能會(huì)向醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)、要素成本變化和藥耗占比及薪酬和醫(yī)?；鸾Y(jié)余等多個(gè)維度傾斜。主要尋求的是地區(qū)的藥耗費(fèi)用和醫(yī)生薪酬與醫(yī)保和個(gè)人承受能力之間的平衡。

不過，對(duì)醫(yī)院調(diào)整服務(wù)價(jià)格將是有升有降的，而不是單邊上漲，“引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理和精算平衡、統(tǒng)籌把握調(diào)價(jià)項(xiàng)目數(shù)量和幅度，指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取下調(diào)偏高價(jià)格等方式擴(kuò)大價(jià)格調(diào)整總量”。由于醫(yī)保的總額是有限的，不可能所有項(xiàng)目都在短期內(nèi)進(jìn)行上調(diào)，為了保持總額的平衡，部分上調(diào)的項(xiàng)目需要依靠其他項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)來實(shí)現(xiàn)。

值得注意的是，除了特需，試行期內(nèi)新增項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)?！皣?yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用所占比例，不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。新增項(xiàng)目試行期滿后，按通用型或復(fù)雜型項(xiàng)目進(jìn)行管理”。新增項(xiàng)目也納入了特需10%的紅線，這意味著新增項(xiàng)目將擠占特需的占比，到底設(shè)立多少新增項(xiàng)目并擠占多少特需收入將需要公立醫(yī)院權(quán)衡。

第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革原則和路徑確立之后，監(jiān)管體系也需要跟上。首先，價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估和考核就成為重要的監(jiān)管工具。監(jiān)測(cè)主要依靠“實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、披露制度，編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)”。如果發(fā)現(xiàn)價(jià)格異常，“必要時(shí)組織開展成本調(diào)查或監(jiān)審、成本回收率評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估或價(jià)格聽證，防止項(xiàng)目?jī)r(jià)格畸高畸低”。這里主要采取的工具是成本調(diào)查后進(jìn)行包括衛(wèi)生技術(shù)在內(nèi)的多種評(píng)估。

而在評(píng)估重點(diǎn)上從小到大分為三點(diǎn)：新增項(xiàng)目執(zhí)行效果、對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的影響以及區(qū)域間、學(xué)科間比價(jià)關(guān)系。通過對(duì)從單個(gè)項(xiàng)目的效果評(píng)估到區(qū)域間和學(xué)科間的比價(jià)，有利于從微觀到宏觀的整體分析，避免出現(xiàn)只見樹木、不見森林的問題，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的良性運(yùn)行。

通過監(jiān)測(cè)和評(píng)估，可以明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)，“稽查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格管理和定價(jià)的真實(shí)性、合規(guī)性，檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行情況，考核公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)改革任務(wù)、遵守價(jià)格政策、加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、規(guī)范服務(wù)行為等情況。稽查、檢查和考核結(jié)果與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格掛鉤”。這里既有真實(shí)合規(guī)的考核，也有對(duì)經(jīng)營(yíng)管理和收入結(jié)構(gòu)的檢查，最終的獎(jiǎng)懲將對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格挑戰(zhàn)產(chǎn)生明確影響。

其次，價(jià)格管理的進(jìn)行離不開支撐。從《方案》來看，價(jià)改主要是國(guó)家和省兩級(jí)管理，以地級(jí)市層面管理為基礎(chǔ)。其中特別強(qiáng)調(diào)了建設(shè)和規(guī)范行政部門的自由裁量權(quán)，這意味著未來價(jià)格調(diào)整將更精細(xì)化和科學(xué)化，而不是依靠行政部門直接干預(yù)。當(dāng)然，信息化是價(jià)格改革的基礎(chǔ)設(shè)施，做好信息系統(tǒng)支撐也是非常關(guān)鍵的。

第四，在配套改革方面，除了強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院綜合改革、綜合監(jiān)管和政府投入之外，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也明確了“做好價(jià)格監(jiān)測(cè)和信息披露，必要時(shí)采取價(jià)格調(diào)查、函詢約談、公開曝光等措施，維護(hù)良好價(jià)格秩序”。

而在第二十六條特地談到了銜接醫(yī)保改革。其中有兩點(diǎn)值得關(guān)注，第一，“做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付政策協(xié)同，價(jià)格管理總量調(diào)控和醫(yī)?？傤~預(yù)算管理、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法協(xié)同”。由于價(jià)格改革有總量，這需與醫(yī)?？傤~和區(qū)域點(diǎn)數(shù)法的總額進(jìn)行協(xié)同。從總金額來看，醫(yī)?？傤~是地區(qū)的總盤子，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法和價(jià)格管理總量都要小于總額，后兩者之間也會(huì)出現(xiàn)重合，如何協(xié)同也是未來試點(diǎn)過程中值得關(guān)注的。

第二，“探索制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。由于集采和高價(jià)藥談判為將成為藥品耗材的醫(yī)保支付價(jià)主要形成機(jī)制，但醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付價(jià)仍不明確，如果DRG或DIP獲得推開，未來住院的醫(yī)保支付價(jià)會(huì)比較明確，但門診的醫(yī)保支付價(jià)仍需探索，點(diǎn)數(shù)法或?qū)⒊蔀橹饕氖侄危@仍需在價(jià)格改革試點(diǎn)過程中中同步推進(jìn)。

總體來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制將為每一個(gè)診斷程序包括醫(yī)生服務(wù)定價(jià)，這個(gè)體系正是為了在市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)的情況下提供價(jià)格指導(dǎo)，在支付方報(bào)銷的情況下，服務(wù)方必須遵循這些定價(jià)原則，這些原則總體上可以體現(xiàn)服務(wù)方的服務(wù)價(jià)值以及成本。隨著醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的建立并作為整個(gè)行業(yè)的標(biāo)桿，醫(yī)院的行為會(huì)受到約束而變得規(guī)范。而對(duì)市場(chǎng)來說，藥耗產(chǎn)品廠商可據(jù)此對(duì)產(chǎn)品可能的市場(chǎng)做出更合理的預(yù)期，商業(yè)健康保險(xiǎn)則可以在醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行真正精細(xì)化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算和理賠。