先得從一個(gè)故事講起。

以往，螃蟹（診斷、技術(shù)）價(jià)格不高，多年前的定價(jià)輕易不調(diào)，怕老百姓對(duì)提價(jià)有意見(jiàn)。

但醫(yī)院要運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)務(wù)人員要生活，怎么辦？

那就在繩子（「藥耗」、檢查）上做文章，繩子越粗越好，吸水越多越好。

剛開(kāi)始還行，后來(lái)老百姓有意見(jiàn)了：螃蟹才一斤，繩子上半斤，不合理！

而且，螃蟹也不樂(lè)意，繩子螃蟹一個(gè)價(jià)，得不到尊重！

改革就是把繩子變成細(xì)絲，能困住螃蟹就行，越輕越好，單獨(dú)稱(chēng)重、單獨(dú)計(jì)價(jià)；合理提高螃蟹價(jià)格，讓養(yǎng)殖戶靠專(zhuān)心養(yǎng)螃蟹就能小康，別一門(mén)心思在繩子上做文章。

而且，螃蟹和螃蟹不一樣，陽(yáng)澄湖的大閘蟹（復(fù)雜型、疑難型）可以提價(jià)更多，一般螃蟹（通用型、常規(guī)型）的，別跟著瞎混。

進(jìn)一步地，全國(guó)統(tǒng)一度量衡，防止通過(guò)地區(qū)間的差異，搗漿糊。

愛(ài)爾眼科董秘吳士君在其個(gè)人公眾號(hào)「東門(mén)慶」發(fā)文，以「螃蟹和繩子」來(lái)解釋本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，「就是讓繩子歸繩子，讓螃蟹歸螃蟹，讓大閘蟹的歸大閘蟹。」

8月最后一天的晚上，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局等八部委聯(lián)合發(fā)布《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（下稱(chēng)《方案》）。

這是5月21日中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議審議通過(guò)的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》的正式公開(kāi)。

這是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，協(xié)調(diào)利益最復(fù)雜的一場(chǎng)改革。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是中國(guó)醫(yī)改中最難觸碰的燙手山芋，它不僅涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)利益，還牽涉民生事業(yè)的兜底保障。

《方案》公布后，將會(huì)如何改變行業(yè)？看病是否會(huì)漲價(jià)？醫(yī)生工資是否會(huì)上漲？健康界帶著大眾最關(guān)心的問(wèn)題采訪權(quán)威專(zhuān)家，一一解讀。

問(wèn)：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目會(huì)整體上漲嗎？

王丹：應(yīng)該會(huì)，但上升的空間不會(huì)太大。

「之前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體偏低，沒(méi)有反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值?！怪袊?guó)人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心執(zhí)行主任王丹對(duì)健康界說(shuō)。根據(jù)四川省達(dá)州市中心醫(yī)院賀征撰寫(xiě)的《醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究現(xiàn)狀及改革建議》一文數(shù)據(jù)，胃癌治療的價(jià)格平均控制在5萬(wàn)元~6萬(wàn)元，其中耗材費(fèi)用占總費(fèi)用的50%左右，手術(shù)費(fèi)占10%左右，檢查費(fèi)用占5%左右。

現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理文件為2012年修訂的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，已經(jīng)無(wú)法充分適應(yīng)當(dāng)前的管理需要。

「本市總體上仍在沿用1999年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，75%的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本。2017年，首批435項(xiàng)醫(yī)療價(jià)格啟動(dòng)調(diào)整，打破了塵封近20年的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革僵局?！?018年12月27日，北京市啟動(dòng)「醫(yī)耗」聯(lián)動(dòng)綜合改革時(shí)，北京市衛(wèi)生健康委有關(guān)負(fù)責(zé)人曾如此解讀。

在本次改革中，國(guó)家醫(yī)保局提到，對(duì)兒科、護(hù)理等歷史價(jià)格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項(xiàng)目，需要政策激勵(lì)；

復(fù)雜手術(shù)等難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療服務(wù)，需要「適當(dāng)體現(xiàn)價(jià)格差異」；

而對(duì)設(shè)備折舊占比高的檢查治療項(xiàng)目，需要「擠出水分，還利于民」。

從地方實(shí)踐看，根據(jù)《云南省2021年省級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案》，云南省共調(diào)增項(xiàng)目1113項(xiàng)，平均增幅36.4%；調(diào)減項(xiàng)目187項(xiàng)，平均降幅20.1%。

國(guó)家醫(yī)保局在答記者問(wèn)中一再?gòu)?qiáng)調(diào)：深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不是單純的定價(jià)調(diào)價(jià)問(wèn)題，不是用單邊漲價(jià)來(lái)代替改革。

進(jìn)一步的解釋是：不搞大水漫灌，要讓價(jià)格有保有壓、有升有降；

價(jià)格變化的節(jié)奏會(huì)受到啟動(dòng)條件和約束條件的控制，不是想漲就漲、一漲再漲；還要讓價(jià)格經(jīng)得起監(jiān)測(cè)考核評(píng)估的檢驗(yàn)，該降的價(jià)格要及時(shí)降下去。

天風(fēng)證券楊松接受媒體采訪時(shí)預(yù)測(cè)，未來(lái)調(diào)整將以升為主。他的判斷依據(jù)是，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大多制定時(shí)間較為久遠(yuǎn)。

但王丹認(rèn)為上升的空間不會(huì)太大。

在醫(yī)療服務(wù)中，國(guó)家醫(yī)保局是最大支付方，「這不是市場(chǎng)定價(jià)，而是典型的買(mǎi)方壟斷。處于優(yōu)勢(shì)一方的醫(yī)保局具有極高的話語(yǔ)權(quán)。但這并不是壞事，因?yàn)獒t(yī)保局代表政府、代表人民群眾?！雇醯ふJ(rèn)為，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)對(duì)總體漲幅控制。

問(wèn)：哪些項(xiàng)目?jī)r(jià)格上升？哪些下降？

章濱云：「用眼睛看的病」理應(yīng)漲價(jià)，「用機(jī)器看的病」理應(yīng)降價(jià)。

如果一個(gè)醫(yī)生接診患者時(shí)，診斷是普通感冒，無(wú)需吃藥，那么，目前醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目只有掛號(hào)費(fèi)。

「這就無(wú)法真實(shí)反映出人力成本和醫(yī)學(xué)診斷價(jià)值?！股虾４纫汜t(yī)療投資基金創(chuàng)始合伙人章濱云對(duì)健康界說(shuō)，價(jià)格既要反映技術(shù)勞務(wù)的成本，又要反映行為本身價(jià)值。

這種現(xiàn)象將會(huì)改變?！斗桨浮诽岬?，按照服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)的原則，制定國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范。

總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降，是本次改革的特點(diǎn)之一。

章濱云認(rèn)為，《方案》改革方向反映了醫(yī)療發(fā)展方向：技術(shù)勞務(wù)價(jià)格要上調(diào)，藥品耗材等生產(chǎn)要素中的物耗配置價(jià)格要下降，直到能反映出其真實(shí)價(jià)值。

國(guó)家醫(yī)保局在答記者問(wèn)中提到，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可以分為兩種：

一種是診察、護(hù)理等通用型項(xiàng)目，「服務(wù)的均質(zhì)化程度相對(duì)比較高」、「發(fā)生的頻率高、規(guī)模大」。

對(duì)這類(lèi)項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，要把價(jià)格基準(zhǔn)管住、管好、管到位。

另一種是復(fù)雜型項(xiàng)目，比如難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐體系的要求比較高。

對(duì)這類(lèi)項(xiàng)目，強(qiáng)調(diào)引入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與定價(jià)，「嚴(yán)格控制偏離合理價(jià)格區(qū)間的過(guò)高價(jià)格」。

問(wèn)：患者看病價(jià)格會(huì)上漲嗎？

專(zhuān)家：患者能感受到的變化是間接的。

王丹提到，患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)一方面看醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，另一方面要看醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。

章濱云舉例道，若醫(yī)療服務(wù)價(jià)格漲了10元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)90%后，患者感受到的漲幅只有1元。

「在這之后醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)措施肯定會(huì)有配套調(diào)整，特別是DRG等支付制度改革后，醫(yī)保根據(jù)精算原則會(huì)做出更精細(xì)的制度安排。」王丹說(shuō)。

《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和各方承受能力，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量實(shí)行宏觀管理，控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升價(jià)格管理的社會(huì)效益。在價(jià)格調(diào)整總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，發(fā)揮價(jià)格工具的杠桿作用。

「老百姓的感受不會(huì)很大。」章濱云總結(jié)道，這次改革不是醫(yī)患間的改革，更多是聚焦醫(yī)院內(nèi)在運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)律。

問(wèn)：醫(yī)院醫(yī)生在定價(jià)上的權(quán)力有多大？

專(zhuān)家：有數(shù)據(jù)才有話語(yǔ)權(quán)。

目前，公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)。

雖然個(gè)別地區(qū)形式上實(shí)行聽(tīng)證會(huì)制度，但價(jià)格制定中，既缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)組織和廣大群眾的參與，也不能反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本，逐漸生出「成本價(jià)格倒掛」「以藥補(bǔ)醫(yī)」「亂收費(fèi)」等問(wèn)題。這也是2015年以來(lái)，中共中央、國(guó)務(wù)院及相關(guān)部委相繼出臺(tái)一系列醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的一大原因。

與相關(guān)文件同時(shí)發(fā)布的答記者問(wèn)中，國(guó)家醫(yī)保局解釋了新文件出臺(tái)的原因：目前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理存在一些問(wèn)題：

醫(yī)院和醫(yī)生等專(zhuān)業(yè)群體參與定、調(diào)價(jià)的程度不高，價(jià)格不能充分反映技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目拆分過(guò)細(xì)、區(qū)域間差異大，與臨床實(shí)踐和患者感受存在偏差；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制與醫(yī)務(wù)人員薪酬、財(cái)政投入補(bǔ)償?shù)葯C(jī)制缺乏有效銜接，綜合效應(yīng)不足等。

本次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出，探索政府指導(dǎo)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與相結(jié)合的價(jià)格形成機(jī)制，充分發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

具體到護(hù)理費(fèi)制定上，目前一名護(hù)士所提供的特級(jí)護(hù)理服務(wù)一天僅在50、60元左右，但一名護(hù)工一天費(fèi)用在百元左右。

這時(shí)，若政府把護(hù)理費(fèi)用僅僅提高了5元，醫(yī)院不滿意，就可以討價(jià)還價(jià)一下，繼續(xù)爭(zhēng)取?！副M管醫(yī)院還是處于弱勢(shì)地位，但至少有了反映情況的權(quán)力?！拐聻I云說(shuō)。

但討價(jià)還價(jià)的前提是有數(shù)據(jù)支撐。

「想要避免不必要的爭(zhēng)吵，人們必須用事實(shí)來(lái)支持自己的觀點(diǎn)。院方如果能拿出數(shù)據(jù)，給出證據(jù)，就可以說(shuō)服政府?！雇醯こ姓J(rèn)，這對(duì)醫(yī)院的管理水平提出挑戰(zhàn)，目前我們?nèi)杂胁簧籴t(yī)院既缺乏真正可用的數(shù)據(jù)，又在收集或分析數(shù)據(jù)方面缺乏訓(xùn)練。

問(wèn)：醫(yī)生工資會(huì)漲嗎？

賀濱：別抱太大希望

「醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上調(diào)，不代表醫(yī)院收入上漲。」中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心特約研究員賀濱認(rèn)為。

數(shù)據(jù)顯示，2018年，醫(yī)保支出漲幅首次超過(guò)收入增幅，醫(yī)?；鹈媾R嚴(yán)重的收不抵支風(fēng)險(xiǎn)。

同年5月國(guó)家醫(yī)保局成立，控費(fèi)降價(jià)全面推進(jìn)。集中帶量采購(gòu)作為改革突破口，第一步是砍藥品暴利，第二步是砍醫(yī)療器械暴利。集采降價(jià)降費(fèi)減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格贏得了改革的窗口。

但醫(yī)?；鹑允怯邢薜摹！竾?guó)家醫(yī)保局控費(fèi)目的是節(jié)約醫(yī)保支出，之前控費(fèi)節(jié)約出的錢(qián)最多只能拿出一部分讓利給醫(yī)院?！官R濱認(rèn)為醫(yī)院提高收入的空間非常有限，具體拿出多少錢(qián)，這還需要衛(wèi)健部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行博弈。

但不管如何讓利，國(guó)家醫(yī)保局也很難投入與之前醫(yī)院「灰色收入」相當(dāng)?shù)慕痤~。

值得注意的是，讓利的同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管也在加強(qiáng)?！杆钥赡茚t(yī)保撥出20%基金讓利給醫(yī)院，最后卻又罰回去30%?！官R濱說(shuō)，一切都是有可能的，這都取決于多方的最終博弈結(jié)果。

「醫(yī)院收入提高，不代表醫(yī)生收入提高?！官R濱進(jìn)而拋出他第二個(gè)觀點(diǎn)。

醫(yī)院收入提高后，這個(gè)收入到底用來(lái)干什么？每個(gè)醫(yī)院院長(zhǎng)的回答可能都不一樣，或許是建新大樓，發(fā)展科研，也或許是增加人員收入。

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2012年—2018年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量逐年增加，從705家增加至2263家，醫(yī)療收入增幅放緩，醫(yī)療收支結(jié)余逐漸減少，門(mén)診和住院次均費(fèi)用增幅均呈波動(dòng)下降趨勢(shì)。

按照公立醫(yī)院結(jié)余減少趨勢(shì)，賀濱判斷醫(yī)務(wù)人員的收入大概率會(huì)持續(xù)下降，「本身蛋糕在縮小，你在里面還能怎么分？」

「即便名義上醫(yī)生收入提高了，實(shí)際收入也不一定提高?！惯@是賀濱進(jìn)而遞進(jìn)分析出的論點(diǎn)。在賀濱看來(lái)，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)表面提高部分醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，醫(yī)保又設(shè)定更嚴(yán)苛的控費(fèi)措施，「影響了，實(shí)際收入」。

吳士君的判斷則更為直接，他撰文稱(chēng)：「估計(jì)初級(jí)醫(yī)務(wù)人員總體受益，因?yàn)殛?yáng)光收入提升；高級(jí)醫(yī)務(wù)人員受損，因?yàn)榛疑杖雱p。」

問(wèn)：服務(wù)價(jià)格上漲后，

醫(yī)生收入?yún)s不一定上漲，那么改革主要改的是什么？

章濱云：改的是醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律。

章濱云提到，一些經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，在醫(yī)院被扭曲。例如感染病科不賺錢(qián)，導(dǎo)致其在醫(yī)院內(nèi)邊緣化；影像科最賺錢(qián)，于是很多醫(yī)院拼命買(mǎi)機(jī)器。

這導(dǎo)致，2020年疫情初期，武漢市感染科資源就顯得比較短缺，當(dāng)?shù)囟嗉沂袑籴t(yī)院長(zhǎng)期沒(méi)有開(kāi)設(shè)感染科，導(dǎo)致很多患者都被集中在專(zhuān)門(mén)收治傳染病患者的金銀潭醫(yī)院，令該醫(yī)院在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，承受巨大壓力。

本輪服務(wù)價(jià)格改革目的之一，就是使醫(yī)院運(yùn)行逐步回到經(jīng)濟(jì)規(guī)律和醫(yī)學(xué)規(guī)律上。服務(wù)價(jià)格改革后，王丹看到的一種未來(lái)是，會(huì)有更多醫(yī)院和人，提供技術(shù)含量高的服務(wù)，畢竟，高技術(shù)含量的服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格越高，收入會(huì)越多。

用吳士君的話來(lái)說(shuō)就是：「讓大閘蟹的歸大閘蟹。」即，陽(yáng)澄湖的大閘蟹（復(fù)雜型、疑難型服務(wù)），可以提價(jià)更多。

參考文獻(xiàn)：

1 、吳士君：《繩子歸繩子，螃蟹歸螃蟹——粗評(píng)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》.東門(mén)慶公眾號(hào).2021年9月1日

2 、柴研：《箭在弦上：新一輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革趨勢(shì)展望》. IQVIA艾昆緯公眾號(hào).2021年6月2日

3 、賀征：《醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究現(xiàn)狀及改革建議》.《行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)》.2020年第9期