多年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員薪酬存在的問題成為醫(yī)改中最突出的話題，原因在于外界認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員收入高，特別是紅包、回扣比較普遍，而業(yè)內(nèi)人士卻普遍認(rèn)為收入與付出不成正比，內(nèi)部分配不公平比較嚴(yán)重，由于薪酬改革是塊難啃的骨頭，即使十八屆三中全會(huì)早已提出建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，全國(guó)衛(wèi)生健康大會(huì)也已提出“兩個(gè)允許”多年，但很多地方依然進(jìn)展緩慢。

最近，在高層推動(dòng)下，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）終于出臺(tái)。那么，隨著文件的落地實(shí)施，未來(lái)醫(yī)生薪酬可能會(huì)出現(xiàn)哪些變化？《看醫(yī)界》邀請(qǐng)醫(yī)改專家徐毓才為您帶來(lái)分析點(diǎn)評(píng)。

一、干得多、干得好、省得多才能拿得多

《指導(dǎo)意見》要求充分落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，但公立醫(yī)院薪酬水平的決定權(quán)并不在醫(yī)院，而是由人社、財(cái)政會(huì)同公立醫(yī)院主管部門，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績(jī)效考核結(jié)果等因素，根據(jù)“兩個(gè)允許”要求，科學(xué)合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。公立醫(yī)院只能在核定的薪酬總量?jī)?nèi)自主分配。

同時(shí)規(guī)定，各地可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，按照不同層級(jí)不同性質(zhì)醫(yī)院，根據(jù)“兩個(gè)允許”要求合理增加薪酬總量，不計(jì)入總量核定基數(shù)。

這就告訴我們，努力爭(zhēng)取一個(gè)比較高的薪酬總量，是獲得較高人均薪酬的前提和基礎(chǔ)，正如大河有水小河滿，大河無(wú)水小河干。那么，有關(guān)部門會(huì)如何確定薪酬水平？

一方面，如果“當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展”形勢(shì)好，財(cái)政收入多、人民生活水平高，醫(yī)院薪酬水平就應(yīng)該與之匹配；同時(shí)，“醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)”主要指在確定醫(yī)院人均工資水平時(shí)，要考慮到醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重的特點(diǎn)，高于其他行業(yè)，但具體高多少就有彈性了。

同時(shí)也要考慮醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)好，收支有結(jié)余就會(huì)較高，反之則低；而醫(yī)院功能定位主要會(huì)考慮醫(yī)院級(jí)別、承擔(dān)公益性任務(wù)等，醫(yī)院的工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績(jī)效考核結(jié)果等因素顯示醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平，而根據(jù)“兩個(gè)允許”要求（即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”），實(shí)際上強(qiáng)調(diào)的一是可以突破，二是收支有結(jié)余，這也是薪酬總額總體上要有錢發(fā)。

這一系列規(guī)定，體現(xiàn)了醫(yī)院薪酬總量決定于干得多、干得好、省得多才能拿得多。

二、幾類醫(yī)院將予以適當(dāng)傾斜

《指導(dǎo)意見》明確指出，薪酬總額核定對(duì)高層次醫(yī)療人才聚集、公益目標(biāo)任務(wù)繁重，承擔(dān)科研、教學(xué)任務(wù)以及需要重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院或績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，以及中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)院，予以適當(dāng)傾斜。

顯然這一傾斜政策對(duì)于大醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、精神康復(fù)醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院或承擔(dān)規(guī)培的醫(yī)院、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)院有利，而且明確也要向績(jī)效考核評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院傾斜，應(yīng)該會(huì)對(duì)公立醫(yī)院積極努力爭(zhēng)取國(guó)考好成績(jī)有積極促進(jìn)作用。

三、舉債建設(shè)的公立醫(yī)院，嚴(yán)控領(lǐng)導(dǎo)班子薪酬

在公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定因素中，《指導(dǎo)意見》要考慮醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、成本控制和績(jī)效考核。

在健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制方面，《指導(dǎo)意見》要求要綜合考慮運(yùn)行績(jī)效、成本控制、長(zhǎng)期債務(wù)等，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。

而且明確規(guī)定：自本文印發(fā)之日起，對(duì)于仍違規(guī)新增舉借長(zhǎng)期債務(wù)的公立醫(yī)院，在該新增長(zhǎng)期債務(wù)償還完畢前，嚴(yán)格控制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員薪酬水平增長(zhǎng)。

由此可見，舉借長(zhǎng)期債務(wù)不但影響公立醫(yī)院薪酬總量，而且將影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的薪酬。

四、內(nèi)部分配要向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜

《指導(dǎo)意見》明確要充分落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)，在核定的薪酬總量?jī)?nèi)，公立醫(yī)院可采取多種方式自主分配。

在內(nèi)部分配中應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等崗位差異，兼顧不同科室之間的平衡，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，各地結(jié)合實(shí)際向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，努力使綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。

內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、管理等要素的價(jià)值，合理拉開收入差距，避免平均主義。公立中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部分配要鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥技術(shù)方法。

五、低年資醫(yī)生的薪酬水平有望提高

《指導(dǎo)意見》要求，適當(dāng)提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇。

這一點(diǎn)已經(jīng)是多次醫(yī)改文件中的老話題，主要針對(duì)的是一些醫(yī)院并不把年輕醫(yī)生當(dāng)人看，只有加班加點(diǎn)、做牛做馬、絕對(duì)服從、專門安排臟活累活有風(fēng)險(xiǎn)的活，而沒有恰當(dāng)?shù)膭趧?dòng)報(bào)酬，或者給予非常低的勞動(dòng)報(bào)酬，甚至還不如行政后勤崗位工資高的情況。

六、薪酬制度改革不是簡(jiǎn)單的漲薪

《指導(dǎo)意見》提出，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

這也是這次薪酬制度改革最核心的目標(biāo)之一。

需要特別指出的是，薪酬制度改革不是簡(jiǎn)單的給誰(shuí)漲薪，這種理解和宣傳極易誤導(dǎo)群眾，薪酬制度改革是建立一種新機(jī)制，正如《指導(dǎo)意見》所言，本次薪酬制度改革主要是為了落實(shí)“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”要求，實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策，建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度（這也是十八屆三中全會(huì)提出的目標(biāo)，也是2016年8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的要求），強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要，更有效緩解人民群眾看病難、看病貴問題。

而灰色收入這種嚴(yán)重違背公平正義而且違法違規(guī)的收入必須堅(jiān)決予以禁絕。

不管是公立醫(yī)院薪酬水平的確定，還是醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的薪酬，亦或是員工的薪酬，都將制定考核辦法，實(shí)施績(jī)效考核并依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行發(fā)放，用好考核指揮棒。

《指導(dǎo)意見》要求制定三個(gè)考核辦法，一是有關(guān)部門制定科學(xué)的公立醫(yī)院考核評(píng)價(jià)體系，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院薪酬總量掛鉤。對(duì)考核不合格的，要適當(dāng)核減薪酬總量。

二是公立醫(yī)院主管部門要制定公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法，定期組織考核，考核結(jié)果與公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤。

三是公立醫(yī)院要在主管部門的指導(dǎo)下按照國(guó)家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。