與藥品集采快速全面鋪開相比，高值耗材集采的進(jìn)展并不快，這一方面是因?yàn)楹牟牟]有一致性評(píng)價(jià)，產(chǎn)品編碼不統(tǒng)一等因素制約了集采的開展，另一方面，高值耗材主要在手術(shù)中使用，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源之一，比起藥價(jià)改革的挑戰(zhàn)也更大。

隨著藥品零加成和藥占比的持續(xù)下降，二三級(jí)醫(yī)院尤其是500床以上的大型醫(yī)院主要收入增長來自住院，其中以手術(shù)費(fèi)用和耗材為重。2019年，公立三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生材料收入占到總收入的14%，但如果分機(jī)構(gòu)類別來看，委屬綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生材料收入占比已經(jīng)到19%，而省屬醫(yī)院的占比也到了18%，地級(jí)市屬略低于全國平均，為13%。而同期委屬、省屬和地級(jí)市屬的藥占比都是28%。這意味著高值耗材已經(jīng)成為大型醫(yī)院的第二大產(chǎn)品收入，而且與藥品收入占比的差距已經(jīng)日益縮小。

圖表1：2019年各類型綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)（按收入類別分）

數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，Latitude Health分析

而如果僅從住院收入結(jié)構(gòu)來看，在大型醫(yī)院，衛(wèi)生材料收入的占比已經(jīng)超越藥品成為第一大收入，尤其在委屬和省屬綜合性醫(yī)院，衛(wèi)生材料收入占住院收入的比例分別為31%和27%，而藥占比則分別為26%和27%。地級(jí)市屬的耗占比只有20%，低于藥占比的27%。

圖表2：2019年各類型綜合醫(yī)院住院收入結(jié)

數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒，Latitude Health分析

三級(jí)醫(yī)院在藥占比下降的市場環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了更多復(fù)雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入受到限制的情況下，會(huì)轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個(gè)重要方面。

由于耗材占比持續(xù)提升，對醫(yī)保產(chǎn)生了巨大的壓力，高值耗材集采也就步藥品集采的后塵而開始持續(xù)推進(jìn)。當(dāng)然，從第二輪集采可以看出，企業(yè)報(bào)價(jià)更為理性，入圍企業(yè)也更多，這有助于保證市場的可持續(xù)性。不過，隨著更多耗材集采的展開，耗材市場必然像仿制藥那樣出現(xiàn)市場規(guī)模的縮減，這對企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說都面臨一定的壓力。從企業(yè)的角度來看，只有通過創(chuàng)新去開發(fā)更多新技術(shù)或新材質(zhì)的產(chǎn)品，才能在未來的集采和價(jià)格談判中占據(jù)主動(dòng)地位，從而保證自身營收的增長。但研發(fā)不是短期就能出結(jié)果的，收購可能是更快捷的方法，未來器械市場的并購將會(huì)非?；钴S。

高值耗材集采主要沖擊的是大型醫(yī)院，他們的應(yīng)對方法分為三種：選用其他更昂貴的在醫(yī)保目錄內(nèi)的替代性耗材、誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材或者將病人導(dǎo)流到不受集采影響的民營醫(yī)院。

首先，替代性耗材是最容易操作的應(yīng)對模式。比如，心臟支架集采之后就采用藥物球囊，由于球囊的價(jià)格還維持在高位，醫(yī)院能彌補(bǔ)一部分耗材收入的損失。一般來說，替代性耗材可以聯(lián)合使用或直接替代，如能聯(lián)合使用是最佳的規(guī)避政策的模式，因?yàn)檫@既滿足了集采對醫(yī)院的用量指標(biāo)，又能通過替代性耗材繼續(xù)賺錢。不過，使用替代性耗材有一個(gè)前提，必須也在醫(yī)保目錄內(nèi)，否則就是自費(fèi)耗材，很難獲得足夠體量的病人。不過，隨著替代性耗材使用的增加，對這類產(chǎn)品的集采也有可能會(huì)跟隨而至，醫(yī)院獲取的只是時(shí)間差和一定喘息機(jī)會(huì)。

其次，誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材是各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨醫(yī)保支付改革通用的方法，能夠較好的解決替代性耗材再被納入集采的問題。從其他主要發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保支付改革來看，隨著高值耗材價(jià)格的下跌，醫(yī)生和醫(yī)院越來越多誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材。不過，自費(fèi)耗材的價(jià)格較貴，用戶的經(jīng)濟(jì)能力是關(guān)鍵，在市場規(guī)模上很難達(dá)到醫(yī)保的水平，如果一個(gè)高值耗材徹底退出醫(yī)保，其在自費(fèi)的模式下是很難做到原來的體量的，營收的下降也是必然的，只是保住了利潤的絕對數(shù)，利潤率卻不一定能好于集采產(chǎn)品。

當(dāng)然，自費(fèi)耗材在部分商保較為發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)還是獲得了一定的發(fā)展，這主要是因?yàn)檫@些地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)較為發(fā)達(dá)，用戶對商保的支付能力較強(qiáng)。隨著DRG的逐步推開，醫(yī)生為了滿足打包支付價(jià)的限額，也會(huì)誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材，這將在未來推動(dòng)自費(fèi)耗材使用的進(jìn)一步擴(kuò)大。不過，支付方對自費(fèi)耗材的使用會(huì)進(jìn)行監(jiān)控，有的國家或地區(qū)會(huì)要求使用自費(fèi)耗材前不僅要有病人的簽字，還必須由醫(yī)保部門批準(zhǔn)，這將會(huì)限制一部分自費(fèi)耗材的使用。

最后，導(dǎo)流病人去民營醫(yī)院。由于民營醫(yī)院不受集采影響，將病人帶到民營醫(yī)院將能夠繼續(xù)使用原價(jià)的高值耗材。不過，醫(yī)保局推出耗材集采的最終目標(biāo)是據(jù)此推出醫(yī)保支付價(jià)，除非是不使用醫(yī)保的中高端醫(yī)院，其他民營醫(yī)院只要使用醫(yī)保就很難最終規(guī)避這一政策。而如果導(dǎo)流病人去民營醫(yī)院只是去使用自費(fèi)耗材，在公立醫(yī)院也可以這么做。當(dāng)然，如果未來醫(yī)保對自費(fèi)病人也需進(jìn)行核準(zhǔn)才能使用自費(fèi)耗材，導(dǎo)流還是具備一定的優(yōu)勢，畢竟在不使用醫(yī)保的中高端醫(yī)院可以規(guī)避審核。

不過，無論是誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)耗材還是將病人導(dǎo)流到民營醫(yī)院，其市場規(guī)模都不會(huì)很大，只能成為一個(gè)小市場。如果想要獲取足夠的規(guī)模，醫(yī)院只能在現(xiàn)有的框架下進(jìn)行發(fā)展，在技術(shù)能力有保證的前提下，通過獲取更多的病人仍能維持增長。當(dāng)然，這會(huì)促進(jìn)大醫(yī)院進(jìn)一步虹吸病人。

總體來看，耗材價(jià)格下降之后，醫(yī)療服務(wù)收入的提升將是整體改革最具挑戰(zhàn)的一環(huán)，這也是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)所要探索的。