「如果要離開縣醫(yī)院，就要毀約賠上十幾萬，但如果不走，履約完我也快三十歲了，根已經(jīng)扎下來，想走也走不了了?！?

前年畢業(yè)，定向到縣醫(yī)院工作的劉玥（化名）告訴丁香園：「在填報高考志愿時，定向到縣醫(yī)院的分?jǐn)?shù)要比學(xué)校的普通臨床低上約20分，當(dāng)時家人『求穩(wěn)』讓我念了定向到家鄉(xiāng)縣醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，但隨著對職業(yè)、行業(yè)越來越了解，才發(fā)現(xiàn)我的抱負(fù)不止于此。

本科畢業(yè)之后想要讀研，去大城市，卻走不了。前幾屆很多人毀約走人，到我們這里政策就收緊了，況且那么多錢，我也拿不出來。我在家鄉(xiāng)讀小學(xué)、初中、高中，大學(xué)畢業(yè)后又回來工作，在年輕的時候沒有出去看看，有點遺憾?！?

而劉玥的經(jīng)歷，也許只是縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者們的一個側(cè)影。

大三甲擴張浪潮之下

近些年來，大三甲醫(yī)院的輻射范圍變得越來越廣，早些時候，這種輻射表現(xiàn)為單體醫(yī)院床位數(shù)的增長。

而在2014年，國家衛(wèi)健委曾發(fā)文《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》：近年來，我國公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，部分醫(yī)院單位規(guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機制建設(shè)等粗放式發(fā)展的問題，提高了醫(yī)療費用的不合理增長，擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展空間，也不利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。

但三甲醫(yī)院的擴張腳步，并未就此停歇。

我們曾寫文章論證過，醫(yī)療資源總是向高地流向荒地。醫(yī)院會從「醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)」走向相對「醫(yī)療落后區(qū)域」，以尋求更好的發(fā)展，而這種邏輯與商業(yè)中的「紅?！?、「藍(lán)?！贡容^類似。

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)院所攜帶的資源不僅局限于人才、設(shè)備、建筑、資金，也可能是醫(yī)院有形或無形的影響力，對于一座城市而言，一座大三甲醫(yī)院所提供的功能是必不可少的，尤其是在城市新城區(qū)的規(guī)劃上，大三甲必須肩負(fù)起城市服務(wù)的重任。

重托之下，三甲醫(yī)院的規(guī)模也變得越來越大。而在控制單體醫(yī)院規(guī)模的大方向上，擴建新院區(qū)，成了醫(yī)院們的新取巧。

不過，另一種情況則不限于相對平面的「城區(qū)內(nèi)擴張」，而是一種「向下」的沉淀——大三甲的擴張，越來越偏向基層。

2021年，作為四川省重點項目，華西醫(yī)院就趕赴樂山市建設(shè)峨眉分院，建成后將由華西醫(yī)院全面運營管理。

而在福建平潭綜合實驗區(qū)開發(fā)后，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院背負(fù)著《平潭綜合實驗區(qū)總體發(fā)展規(guī)劃》，利用地緣優(yōu)勢，就近下沉平潭島，建設(shè)分院，輪流派駐本部人員到分院進(jìn)行學(xué)習(xí)工作。

而作為福建本省排名第一的醫(yī)院，在其下沉海島建設(shè)分院之后，島上原本的醫(yī)院則難免顯得失色。而在大三甲擴張的浪潮之下，有更多的縣級醫(yī)院，正面臨這樣的處境。

欲攘外者，必先安內(nèi)

2015年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》發(fā)布。其中提出要全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

圖片來源：《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》

但對于縣醫(yī)院來說，在這一階段自身的發(fā)展還面臨著內(nèi)外的雙重困境。

在丁香園微博發(fā)起的縣級醫(yī)院發(fā)展前景調(diào)查中，超43%的縣級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)顯著，縣級醫(yī)院很難留住人才與資源，約22%醫(yī)生認(rèn)為縣級醫(yī)院的處境有些尷尬「很難與社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院進(jìn)行差異化競爭」。

圖片來源：丁香園微博截圖

對外，縣醫(yī)院面臨著與社區(qū)、三甲的競爭。

在分級診療的前期推廣與實施中，很多地方都曾經(jīng)打出「大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)」的口號。但這一口號中，「醫(yī)院」與「大病」的分級，又是另一門復(fù)雜學(xué)問。

另一位縣醫(yī)院醫(yī)生秦秋林（化名）告訴丁香園，他所在的醫(yī)院面臨著這樣的發(fā)展困境：「主要是人浮于事，設(shè)備倒是跟得上，但技術(shù)水平更新慢。因為來我們醫(yī)院看病的，要么是小病，要么患者家庭實在困難，稍微還有點辦法的，都會到省里去?！?

而社區(qū)醫(yī)院擁有地域便利，三甲醫(yī)院則占據(jù)實力優(yōu)勢，而相對尷尬的定位使得縣醫(yī)院對外輻射稍顯無力。2018年，光明日報就曾經(jīng)發(fā)表文章發(fā)問《處在「夾心層」的市縣醫(yī)院應(yīng)如何定位》？指出省級三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)顯著，而縣級醫(yī)院則出現(xiàn)床位空置的情況。

對內(nèi)，縣醫(yī)院則面臨著自身建設(shè)的諸多問題，其中就包括設(shè)備、人才、資金、制度等等。

在秦秋林看來，人才隊伍的建設(shè)掣肘了縣醫(yī)院的發(fā)展：「在縣里，明星醫(yī)生的待遇非常好，整個縣的患者都認(rèn)他一個人。但這樣的名醫(yī)每天都在加號，幾乎沒有人能接棒。年輕醫(yī)生招不來、留不下，人才梯度建設(shè)不起來?！?

而留在縣醫(yī)院里的年輕醫(yī)生，要么是在縣醫(yī)院「攢資歷」，尋求跳槽機會的醫(yī)生；要么是文章開頭的劉玥這樣，早在高考時就簽了定向協(xié)議的醫(yī)學(xué)生，而對于劉玥來說，無法和其他班的同學(xué)一樣繼續(xù)深造、提升臨床水平，無法離開狹窄的圈子，一直都是遺憾。

在內(nèi)外環(huán)境的雙重作用下，縣醫(yī)院容易陷入人才流失-患者流失的循環(huán)之中。反之，如果要離開循環(huán)，則需要從循環(huán)的第一個節(jié)點入手。

正如趙普所說：「欲攘外者，必先安內(nèi)?！?

to be or not to be,that's a question

縣醫(yī)院們看到了改革的需要，也為自己找到了三條道路。

其一，就是成為「醫(yī)共體」。在大醫(yī)院殺到之前，在縣域范圍內(nèi)現(xiàn)行抱團(tuán)，發(fā)揮基層扎根的優(yōu)勢，與三甲醫(yī)院打「差異戰(zhàn)」。

以「三明醫(yī)改」聞名的福建省三明市在縣醫(yī)院改革中也做出了一番動作。其在2017年之后進(jìn)行了大范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，每個縣縣域范圍內(nèi)均成立「縣總醫(yī)院」，整合原有的縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)，成立「縣總醫(yī)院」，擴大自身的輻射范圍。

圖片來源：明溪縣總醫(yī)院截圖

其二，則是做大做強自身，成為「單體強者」。從三級縣醫(yī)院到三甲縣醫(yī)院，不被三甲醫(yī)院打敗的方法，就是成為三甲。然而，由于三甲醫(yī)院有床位、科室、醫(yī)師職稱等硬性條件要求，對于醫(yī)院而言，所在地區(qū)必須具備一定基礎(chǔ)。

而近些年來評上三級或三甲的縣醫(yī)院，大多都是經(jīng)濟較發(fā)達(dá)省份的縣級市，本身人口基數(shù)較大，能夠支撐醫(yī)療服務(wù)，也能夠支撐醫(yī)院的人才引進(jìn)策略。

其三，是與區(qū)域性的大三甲醫(yī)院合作，成為其醫(yī)聯(lián)體的一部分。相對的，三甲醫(yī)院將為縣醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)，在遠(yuǎn)程醫(yī)療與轉(zhuǎn)診上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員也會擁有更大的便利。但現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體之間的聯(lián)系仍舊不夠緊密，大醫(yī)院的支持往往以點對點單次診療的形式開展，而非整個系統(tǒng)的改革與學(xué)習(xí)，容易成為「治標(biāo)不治本」的「一過性幫扶」。

2021年，十四五規(guī)劃開局，《「十四五」優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案》提出，中央預(yù)算內(nèi)投資重點支持國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，推動省域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容下沉。

全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，力爭實現(xiàn)每個地市都有三甲醫(yī)院，服務(wù)人口超過100萬的縣有達(dá)到城市三級醫(yī)院硬件設(shè)施和服務(wù)能力的縣級醫(yī)院。

在三甲大浪襲來的當(dāng)下，對于縣醫(yī)院而言，tobeornottobe,that'saquestion。