“吃了十年的‘小神藥’格華止在公立醫(yī)院斷貨了，取而代之的是3塊錢100片的國(guó)產(chǎn)二甲雙胍……”

近來，格華止在公立醫(yī)院斷貨的消息不脛而走，很多需要常年服用二甲雙胍的糖尿病患者表示了擔(dān)憂，“進(jìn)口換成國(guó)產(chǎn)，雖然價(jià)格是便宜了，但這么便宜的藥，我們既怕療效不好又擔(dān)心有副作用。”

“其實(shí)進(jìn)口藥本身也不貴，自從醫(yī)院斷貨，我們就自費(fèi)去藥店買格華止。”也有不少患者堅(jiān)持使用原研產(chǎn)品。

受患者追捧的原研藥為何不定期在公立醫(yī)院甚至藥店出現(xiàn)“消失”的情況？若真無原研藥可買，集采中標(biāo)的國(guó)產(chǎn)仿制藥究竟能否讓患者放心使用？

01 格華止們，正在消失

一位服用格華止近10年的糖尿病患者向E藥經(jīng)理人表示“現(xiàn)在醫(yī)院里很難開到格華止，有的地方從去年12月就斷貨了，以后能不能在藥店自費(fèi)買到我們也不清楚。”

格華止，通用名為鹽酸二甲雙胍片，由中美上海施貴寶公司生產(chǎn)，自1999年作為原研藥上市以來，占據(jù)了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)幾近70%的市場(chǎng)份額。

作為全球多國(guó)和眾多國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的II型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，研究顯示二甲雙胍不僅具有良好的降糖作用，還具有多種降糖作用之外的潛在益處、優(yōu)越的費(fèi)效比、良好的藥物可及性、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)豐富等優(yōu)點(diǎn)，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

2020年，鹽酸二甲雙胍片超越阿卡波糖片，成為非胰島素類降血糖用藥的榜首品種。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，鹽酸二甲雙胍片在實(shí)體藥店終端前五廠家分別為施貴寶、艾華、深圳中聯(lián)制藥、石藥歐意藥業(yè)與北京京豐制藥集團(tuán)，其中施貴寶的市場(chǎng)份額占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位。

作為降糖明星藥，二甲雙胍在2020年被納入第三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，也成為了截至目前五批六輪集采中競(jìng)爭(zhēng)最激烈的品種，企業(yè)間的競(jìng)價(jià)幾乎到了“肉搏”地步，最終中標(biāo)價(jià)甚至出現(xiàn)了每片不足兩分錢的局面。

顯然，格華止的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位在集采后被打破，相較于二甲雙胍中標(biāo)價(jià)單片（0.25g）不超過0.1元而言，格華止的市場(chǎng)價(jià)在20元/盒（0.5g*20片）上下波動(dòng)，約1.1元/0.5g，是國(guó)產(chǎn)二甲雙胍的十幾倍到幾十倍不止。據(jù)北京某三甲醫(yī)院藥師透露，因?yàn)槎纂p胍原研的藥廠沒有供貨，所以目前格華止處于斷貨階段，但斷貨的原因醫(yī)院并不清楚，目前給患者開出的二甲雙胍均為國(guó)產(chǎn)仿制藥。

經(jīng)歷集采洗禮且未中標(biāo)的經(jīng)典原研藥在公立醫(yī)院中消失，這一場(chǎng)景是否感到似曾相識(shí)？

這已經(jīng)不是品牌原研藥第一次出現(xiàn)公立醫(yī)院斷貨風(fēng)波了，“常年服用氨氯地平的原研藥絡(luò)活喜，價(jià)格5塊錢一片，現(xiàn)在要改吃7分錢一片的國(guó)產(chǎn)降壓藥，我敢吃嗎？”曾有患者擔(dān)心。

醫(yī)生抱怨“每天都能遇到開不到原研藥而罵罵咧咧的患者”，患者則抱怨“多年來一直使用的藥突然被換成國(guó)產(chǎn)藥，難以接受”。

事實(shí)上，過去幾年間，立普妥、絡(luò)活喜、博路定、韋瑞德等一批知名原研藥都曾陷入過斷貨疑云中。

早在2019年上海4+7集采落地之際，恩替卡韋片（博路定）、替諾福韋（韋瑞德）就曾出現(xiàn)過在各大三甲醫(yī)院中斷貨的局面。此前，E藥經(jīng)理人也就這一現(xiàn)象走訪了京滬多家三甲醫(yī)院，并得到證實(shí)：原研藥斷貨情況確實(shí)存在，并且院方也無法給出恢復(fù)供貨時(shí)間。

集采對(duì)原研藥的沖擊顯而易見。

根據(jù)集采規(guī)則，各地區(qū)公立醫(yī)院必須完成中選品種的用量，因此在臨床上推動(dòng)仿制藥替代原研藥無可厚非，這或許在客觀上造成了部分原研藥在備貨、進(jìn)貨的消極。雖然我們并不能確定這些被納入集采的原研藥在院內(nèi)斷貨與集采之間是否存在必然的聯(lián)系，但毫無疑問的是，隨著集采走向常態(tài)化，未中標(biāo)的原研產(chǎn)品在院內(nèi)市場(chǎng)的生存空間正在受到大幅度的擠壓。

02 告別“無藥可用”，加速原研替代

據(jù)E藥經(jīng)理人了解，在執(zhí)行集采結(jié)果的過程中，醫(yī)生與患者解釋最多的就是“一致性評(píng)價(jià)”：“進(jìn)了集采的藥物，都是做過一致性評(píng)價(jià)的，只要過了一致性評(píng)價(jià)，質(zhì)量效果和原研藥差異不大?！?

曾有東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科醫(yī)生公開表示，在臨床上碰到諸如恩替卡韋片原研藥斷貨的情況時(shí)，醫(yī)生將使用最新的集采中標(biāo)產(chǎn)品。優(yōu)勢(shì)是中標(biāo)產(chǎn)品相較于此前，藥價(jià)有了明顯的下降，但問題也隨之而來，藥價(jià)的巨大差異讓患者對(duì)集采中標(biāo)產(chǎn)品產(chǎn)生很大質(zhì)疑，在臨床推廣中經(jīng)常遇到患者不信任低價(jià)仿制藥或堅(jiān)持使用原研藥的情況。正如文章開頭患者的擔(dān)心，如此低價(jià)，療效該如何保證？

另一方面，醫(yī)生同樣有所擔(dān)心：國(guó)產(chǎn)仿制藥通過一致性評(píng)價(jià)，并開始大批量生產(chǎn)后，質(zhì)量能否保持穩(wěn)定？在藥物輔料方面，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的差異會(huì)不會(huì)導(dǎo)致不同的副作用……

針對(duì)集采仿制藥的有效性、安全性到底如何，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥是否真的臨床等效？集采品種是否真的能夠?qū)崿F(xiàn)價(jià)宜與質(zhì)優(yōu)兼?zhèn)涞葐栴}，國(guó)家醫(yī)保局早在兩年前便成立了集采中選藥品臨床療效和安全性真實(shí)世界研究課題。歷時(shí)兩年，收集超過11萬真實(shí)世界的患者臨床數(shù)據(jù)的分析結(jié)果顯示，大量的真實(shí)世界數(shù)據(jù)已經(jīng)初步證實(shí)了，納入研究的14個(gè)通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥在臨床上具有等效性。

以上文提到的恩替卡韋為例，通過對(duì)35450例患者數(shù)據(jù)的研究表明，仿制藥恩替卡韋治療乙肝患者方面的療效與原研藥相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，且依從性更好。

國(guó)家醫(yī)保局也表示，探索并初步建立了集采藥品臨床療效和安全性的評(píng)價(jià)模式，具有可推廣性。后續(xù)可進(jìn)一步完善指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系，繼續(xù)擴(kuò)大集采中選仿制藥療效和安全性評(píng)價(jià)至更多品種、更廣泛地區(qū)、更長(zhǎng)期用藥，保障人民群眾享受質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。

即便如此，當(dāng)集采藥品價(jià)格大幅下降，患者仍有多重顧慮，價(jià)格如此低的仿制藥一定與高價(jià)藥有差異，療效是不是打折了？不良反應(yīng)會(huì)不會(huì)加重等等。

事實(shí)上，高質(zhì)量的仿制藥替代高價(jià)格原研藥已經(jīng)是國(guó)際慣例，并且我國(guó)自2016年正式啟動(dòng)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，以及2018年啟動(dòng)的集采要求參與產(chǎn)品必須通過一致性評(píng)價(jià)，加速了原研的替代過程。但是由于長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣，仍有一部分患者對(duì)原研藥有迷信和仰視的心理，民眾對(duì)仿制藥質(zhì)量擔(dān)憂一直存在，即使已經(jīng)通過了一致性評(píng)價(jià)的仿制藥仍難以用起來，一定程度上影響了專利藥的替代進(jìn)程。

國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)專家此前也呼吁，中國(guó)的患者有權(quán)用上質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品，不論是患者還是醫(yī)務(wù)人員都要打破對(duì)原研藥的“迷信”，公正公平客觀的看待仿制藥，不要對(duì)原研藥抱有迷信、仰視或超國(guó)民待遇的理念，為國(guó)內(nèi)仿制藥創(chuàng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境。

集采藥品以通過一致性評(píng)價(jià)為前提，進(jìn)入集采并中選后，真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)證明過評(píng)仿制藥與原研藥在臨床療效與安全性沒有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于中選藥品的臨床療效與安全性進(jìn)行證實(shí)，補(bǔ)齊了此前真實(shí)數(shù)據(jù)的空白，在證據(jù)鏈上形成了閉環(huán)，對(duì)集采工作進(jìn)行強(qiáng)有力的支撐。

隨著集采走向常態(tài)化，保障集采中選藥品質(zhì)量安全、嚴(yán)守藥品質(zhì)量安全底線，做到中選藥品“質(zhì)優(yōu)價(jià)宜”，是各級(jí)藥品監(jiān)管部門、中選藥品持有人、生產(chǎn)企業(yè)面前的首要任務(wù)。當(dāng)海量的、真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)證明集采中選仿制藥是有效的、安全的，和原研藥沒有臨床應(yīng)用區(qū)別，是醫(yī)生和患者都可以放心選擇和使用的。

未來，當(dāng)原研藥斷貨不再被患者視為“無藥可用”的大事時(shí)，我們可以說，國(guó)產(chǎn)仿制藥對(duì)原研的替代進(jìn)程已經(jīng)取得了重要進(jìn)展。