作者 | Doge

近年來，無論是高舉高打的線上買藥，還是連鎖藥房的門店擴(kuò)張，皆旨在提高醫(yī)藥品的可及性。目前，社區(qū)醫(yī)院分流患者未見成效，院外處方權(quán)也還沒有一個(gè)明確的定位，醫(yī)療資源供給依舊緊張。在這方面，或許日本的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o我們一些啟示。

這篇文章和大家談一下日本調(diào)劑藥局（藥房）的概況，涉及到藥劑師，就診拿藥流程，國家政策，調(diào)劑藥局現(xiàn)狀及戰(zhàn)略幾個(gè)方面。說到藥房，大體分為病院藥劑部（醫(yī)院藥房）和藥局（藥店）這兩種。和多數(shù)國家一樣，日本也一度有過以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，雖然從很早以前就提出了“醫(yī)藥分業(yè)”的號(hào)召，但真正有所改善從1997年日本厚生勞動(dòng)省提出“院外處方率70%”這一要求開始，此目標(biāo)于2015年達(dá)成，2018年院外處方率達(dá)到75%。

日本院外處方率年推移（2016-2020，數(shù)據(jù)來源:厚生勞動(dòng)?。?/span>

這篇文章所要介紹的調(diào)劑藥局就屬于院外處方，院外處方還有一種模式是“藥妝店并設(shè)藥局”。就是說日本購物爆買的那個(gè)地方也會(huì)經(jīng)營藥房。爆買時(shí)由于不涉及處方藥所以一般不會(huì)接觸到“藥妝店并設(shè)藥局”，實(shí)際上它就存在于藥妝店的某個(gè)角落中。

在日本如何才能成為一名藥劑師

日本大學(xué)的藥學(xué)專業(yè)分為2個(gè)方向，一種是培養(yǎng)臨床用藥人才的藥劑師方向（6年制學(xué)士），一種是培養(yǎng)藥品研發(fā)生產(chǎn)等方面人才的方向（4年制學(xué)士+2年碩士）?？梢院唵卫斫鉃榕R床用藥和制藥的2個(gè)方向，只有藥劑師方向的學(xué)生才有資格參加國家藥劑師考試。日本厚生勞動(dòng)省每年2月舉辦國家藥劑師考試，6年制學(xué)生順利通過實(shí)習(xí)后便有資格參加。2021年（第106回）藥劑師國家考試合格率是68%（在校生合格率在8成以上）。

藥劑師相比于藥企的工作被認(rèn)為相對(duì)輕松安穩(wěn)（醫(yī)院藥房除外）且待遇優(yōu)厚。這其中，“藥妝店并設(shè)藥局”的藥劑師工資普遍更高，但比如松本清，藥劑師閑下來的時(shí)候還要幫藥妝店擺貨，使不少藥劑師求職者對(duì)藥妝店望而卻步。

患者就診拿藥流程

日本實(shí)行分級(jí)診療制度，看病要先去小規(guī)模的診所，診所解決不了的才會(huì)給開介紹信去醫(yī)院。沒有介紹信很難直接在醫(yī)院就診。日本實(shí)行全民皆保險(xiǎn)制度（強(qiáng)制上醫(yī)療保險(xiǎn)），醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)都是個(gè)人負(fù)擔(dān)3成國家負(fù)擔(dān)7成。到了藥局需要出示健康保險(xiǎn)證（相當(dāng)于醫(yī)?？ǎ珖t(yī)療設(shè)施通用）來實(shí)現(xiàn)個(gè)人3成負(fù)擔(dān)。關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的流動(dòng)，拿藥后藥房當(dāng)時(shí)只入賬個(gè)人負(fù)擔(dān)的3成費(fèi)用，剩下的7成需要把詳細(xì)調(diào)劑內(nèi)容提交給國家，國家審核通過后，7成費(fèi)用才能打到藥房。

最近日本政府在大力推進(jìn)my number card（相當(dāng)于中國的身份證，日本到現(xiàn)在也沒有一個(gè)統(tǒng)一的證明身份的證件，導(dǎo)致很多行政方面的事情都不能有效率的解決，比如接種新冠疫苗還是靠郵寄紙質(zhì)接種券到各家庭），將逐漸把健康保險(xiǎn)證的信息整合到my number card上，但是目前的my number card普及率還不到4成。為了減輕醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，日本厚生勞動(dòng)省自2007年大力推行促進(jìn)仿制藥用藥制度，2021年已達(dá)成仿制藥市場(chǎng)占有率80 %的目標(biāo)。每個(gè)人可以在自己的醫(yī)?？ㄉ腺N上“我希望用仿制藥”的標(biāo)簽，這樣藥劑師按處方拿藥的時(shí)會(huì)自動(dòng)換成仿制藥。

調(diào)劑藥局的現(xiàn)狀及課題

近10年日本調(diào)劑藥局店鋪數(shù)量增加了7千，到2021年為止大約有6萬調(diào)劑藥局店鋪，比便利店約5萬7千家還多。連鎖調(diào)劑藥局top 10家的市場(chǎng)占有率約為17%，還是比較分散的（參考便利店top 3市場(chǎng)占有率90%）。

2020/4期日本銷售額top10調(diào)劑藥局

數(shù)據(jù)源于《醫(yī)薬品産業(yè)ランキング2020年ポケット版》

藥局產(chǎn)業(yè)看似蒸蒸日上，但其實(shí)有一個(gè)大背景從根本上限制著其未來的發(fā)展。那就是隨著日本老齡化加劇，國家無論如何也要控制醫(yī)療支出，如何保持高質(zhì)量醫(yī)療而又平衡支出是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的永恒的課題。日本2020年調(diào)劑醫(yī)藥費(fèi)74，987億日元，同比去年下降2.6%。國家每2年進(jìn)行一次調(diào)劑費(fèi)用改定，以調(diào)劑基本費(fèi)和技術(shù)費(fèi)為首逐年成下降趨勢(shì)。藥劑師人手短缺（特別是非大城市），加上藥店利潤逐年降低，經(jīng)營不善的藥局只能閉店或被收購。

調(diào)劑藥局的展望

人手不足問題有2個(gè)解決辦法。一是培養(yǎng)更多的藥學(xué)人才，這里不得不提到日劇“默默奉獻(xiàn)的灰姑娘藥劑師”，講述了一個(gè)醫(yī)院藥劑部藥劑師為了患者而努力奮斗的故事。日本也是希望通過電視劇來讓更多人了解藥劑師，讓更多學(xué)生選擇藥學(xué)這一專業(yè)。另一個(gè)解決辦法就是讓藥劑師從繁雜的“對(duì)物”事務(wù)中解放出來，做更多只有藥劑師才能完成的“對(duì)人”事務(wù)。比如說從調(diào)劑室把藥拿出來這一流程要求有藥劑師資格的人才能完成，但其實(shí)沒有藥學(xué)知識(shí)也可以完成這一工作。

工作重點(diǎn)從對(duì)物（藥）到對(duì)人（患者）的改變。調(diào)劑藥局按照所處位置不同，又可以分為門前藥局（大醫(yī)院門口的藥房），地域連攜藥局（地域藥房）這兩種。醫(yī)院門口患者流量大，是各大連鎖藥局的必爭之地。和醫(yī)院聯(lián)系密切的話，還可以共享院內(nèi)的患者檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等信息，方便給出更好的用藥指導(dǎo)。聽起來感覺不錯(cuò)，但這仿佛就是把醫(yī)院藥房搬到了醫(yī)院門外，醫(yī)藥分家到頭來只分了個(gè)地理位置。門前藥局效益高，藥劑師忙的應(yīng)接不暇（藥劑師1天工作量上限約為40張?zhí)幏剑?小時(shí)平均下來12分鐘1張?zhí)幏剑?。除了按照處方拿藥，并沒有多余的精力進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，更不用說傾聽患者其他的需求，解答疑惑。這種門前藥店至上的經(jīng)營戰(zhàn)略使得醫(yī)藥分業(yè)只是分了個(gè)地理位置，對(duì)患者用藥體驗(yàn)并無實(shí)質(zhì)的改善。

針對(duì)這一問題，厚生勞動(dòng)省在2015年提出了藥局愿景。鼓勵(lì)藥局的在宅醫(yī)療和個(gè)人專屬藥劑師的相關(guān)業(yè)務(wù),來推動(dòng)藥局由門前走向地域。在宅醫(yī)療可由藥劑師單獨(dú)訪問不便外出的患者的住所進(jìn)行藥物發(fā)放以及用藥指導(dǎo)，也可以根據(jù)患者需求由醫(yī)生，護(hù)士，藥劑師，營養(yǎng)師等組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行上門診療。一些高齡患者基礎(chǔ)疾病比較多，在不同科的診所拿不同的處方又去周圍不同的藥局拿藥，最后也不清楚自己吃幾種藥家里還有多少剩藥。個(gè)人藥劑師就是由專人負(fù)責(zé)同一患者用藥，掌握其全方位的健康狀況基礎(chǔ)疾病等，在指導(dǎo)用藥時(shí)給出更合理的建議以及避免合并用藥禁忌的發(fā)生。

（左）門前藥局（右）地域藥局（圖源：厚生勞動(dòng)省《患者のための薬局ビジョン》）

調(diào)劑藥局企業(yè)的事業(yè)多元化發(fā)展。近年來藥妝店的并設(shè)藥局率逐漸提升，一方面調(diào)劑藥局也在積極拓展新的事業(yè)領(lǐng)域。上文提到的調(diào)劑藥局銷售額第一名アイン集團(tuán)，除了藥局也在發(fā)展零售（美妝&藥妝店）事業(yè)。2021/4期アイン藥局事業(yè)營業(yè)額2630.95億日元，零售事業(yè)營業(yè)額194.19億日元，分別占比集團(tuán)總營業(yè)額88.5%，6.5%。

2021/4期アイン集團(tuán)藥局事業(yè)及零售事業(yè)概況

數(shù)據(jù)來源：アイン集團(tuán)HP

總結(jié)

2020年醫(yī)藥零售市場(chǎng)的銷售額已達(dá)到4390億元（中信證券數(shù)據(jù)）。國家藥監(jiān)局2021年第二季度《藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，中國的藥店數(shù)量自2020年底半年增加了2.53萬家，連鎖率達(dá)到了56.93%。但無論是線上購藥，還是網(wǎng)點(diǎn)社區(qū)化的普及，都只能部分改善處方藥“最后一公里”的可及問題。

面對(duì)現(xiàn)有的競(jìng)爭局面，能夠給予患者更多關(guān)懷，進(jìn)行詳盡用藥指導(dǎo)的DTP(Direct to patient)藥房成為企業(yè)布局的新目標(biāo)。但院外處方的尷尬境地，從根本上限制了DTP藥房提高患者的用藥體驗(yàn)的初衷。明確并落實(shí)連鎖藥房和社區(qū)醫(yī)院的職能分工，是緩解我國醫(yī)療資源緊張的關(guān)鍵，更直接關(guān)系著患者醫(yī)療體驗(yàn)的改善。

注：首圖為日本大阪著名打卡景點(diǎn)道頓堀固力果Glico跑步人對(duì)面的油菜花藥局（隸屬于上文表中調(diào)劑營業(yè)額排名第7的メディカルシステムネットワーク），但因位于熱門景點(diǎn)，此店鋪主要銷售一些韓國化妝品而并非藥品|作者攝

用語解釋：日本財(cái)務(wù)年為4月開始至來年3月為一個(gè)周期。2020/4期代表2019年4月~2020年3月的一年間數(shù)據(jù)。