美國商保長期以來是中國市場模仿的對象，過去十年保費(fèi)的增速仍然保持較快。但事實(shí)上，美國市場的傳統(tǒng)商保早已進(jìn)入成熟期，特別是增速常年維持在個(gè)位數(shù)，真正獲得增長動力的是來自政府醫(yī)保交給商保來運(yùn)營的保費(fèi)，這一部分收入已經(jīng)成為所有大型保險(xiǎn)公司的主要收入。越是保費(fèi)增速快的公司，政府醫(yī)保在總保費(fèi)的占比就越大。2020年，在前六大（含Centene）保險(xiǎn)公司中，政府醫(yī)保占比最低的Cigna為32%，占比最高的Humana為91%。

隨著2005年美國放松了對MA（Medicare Advantage）業(yè)務(wù)的給付限制，不僅保費(fèi)100%給付，還創(chuàng)造了報(bào)價(jià)機(jī)制，如果保險(xiǎn)公司對保費(fèi)的報(bào)價(jià)低于全國平均水平，CMS仍然會按照全國平均的價(jià)格給予一定的補(bǔ)貼并要求保險(xiǎn)公司增加福利保障范圍。這大大推動了MA市場的發(fā)展。從2005年之后，MA產(chǎn)品增速加快，2008年之后，則一直保持在8%到10%之間。MA計(jì)劃的會員數(shù)量的增速一直超過整體Medicare整體會員數(shù)量的增速。

而在同期，由于保險(xiǎn)主要是美國傳統(tǒng)商保早已進(jìn)入市場飽和。以聯(lián)合健康為例，其在2016-2020年的商保用戶數(shù)從3058萬下滑到2622萬，而同期的政府醫(yī)保用戶從1379萬上升到1679萬。而來自商保的保費(fèi)只是從2016年的531億美元增長到2020年的559億美元。但政府醫(yī)保的保費(fèi)則從892億美元增長到1373億美元。如果沒有政府醫(yī)保的高增長，聯(lián)合健康的保費(fèi)只能維持在較低的增速。

如果從第二大健康險(xiǎn)公司Anthem來看，也出現(xiàn)了相同的發(fā)展趨勢，其傳統(tǒng)商保保費(fèi)從2016年的387億美元下降到2020年的367億美元，而政府醫(yī)保的保費(fèi)則從2016年的455億美元上升到2020年的716億美元。

這一現(xiàn)象在美國商保市場不是個(gè)例，而是對整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)普適的，甚至可以說，得醫(yī)保者得天下。由于美國政府醫(yī)保對商保保費(fèi)的巨大推動作用，美國傳統(tǒng)五大健康險(xiǎn)公司的排名也出現(xiàn)了變化。如果僅以保費(fèi)來計(jì)，聯(lián)合健康和Anthem仍居前兩位，保費(fèi)分別為2009億美元和1208億美元，其中來自政府醫(yī)保的保費(fèi)占比都在60%以上。但3-5名的保費(fèi)則出現(xiàn)了明顯的變化，從原先的Aetna、Cigna和Humana變?yōu)镃entene、Aetna和Humana，Cigna被擠出前五大，只能排名第六。

從這一點(diǎn)上就能很好的解釋過去五年美國健康險(xiǎn)市場的大規(guī)模并購的原因，由于在政府醫(yī)保業(yè)務(wù)出現(xiàn)了明顯的落后，Aetna和Cigna面臨的競爭壓力持續(xù)加大，不得不尋求和更大的公司合并，在分別向聯(lián)合健康和Anthem出售被監(jiān)管否決之后開啟了縱向整合，Aetna出售給了CVS，Cigna則蛇吞象收購了ESI。這兩家公司在分別縱向整合之后，其總營收仍可以和聯(lián)合健康比肩。

而從Centene的發(fā)展軌跡來看，其增長主要來自Medicaid MCO業(yè)務(wù)，這也是其另辟蹊徑，在MA業(yè)務(wù)難以與聯(lián)合健康和Humana競爭的前提下，進(jìn)入Medicaid MCO，目前成為該業(yè)務(wù)第一大保險(xiǎn)公司。2020年，Centene的總保費(fèi)為1111億美元，其中80%來自政府醫(yī)保業(yè)務(wù)。而在2016年，Centene的總保費(fèi)只有354億美元，可以說Medicaid MCO推動了其高速發(fā)展。

政府醫(yī)保業(yè)務(wù)是政府補(bǔ)貼支持市場，保險(xiǎn)公司在會員上獲得的保費(fèi)加上補(bǔ)貼的整體價(jià)值逐漸超過團(tuán)險(xiǎn)，團(tuán)險(xiǎn)市場由于競爭激烈，人均保費(fèi)和利潤都較薄，而政府醫(yī)保業(yè)務(wù)市場的人均獲取價(jià)值更高。這從保險(xiǎn)公司在政府醫(yī)保業(yè)務(wù)的保費(fèi)占比都明顯要高于會員數(shù)量占比可以看出。各家公司在2016年到2020年政府醫(yī)保相關(guān)產(chǎn)品會員數(shù)量年均增速在4%到10%之間，而多家公司政府醫(yī)保相關(guān)產(chǎn)品的保費(fèi)收入年均增速更是達(dá)到了10%以上，聯(lián)合健康作為全美最大健康險(xiǎn)公司，在這一市場加碼明顯，年均收入增速達(dá)到20%。

美國商保的市場趨勢體現(xiàn)了兩個(gè)重要特點(diǎn)：政府補(bǔ)貼商保公司和商保的持續(xù)發(fā)展高度依賴醫(yī)保。

首先，美國市場的增長是建立在全體納稅人補(bǔ)貼保險(xiǎn)公司的基礎(chǔ)上的，這樣的模式在其他國家絕無可能發(fā)生。2005年之后，MA的費(fèi)用是傳統(tǒng)Medicare費(fèi)用的112%-114%。在2009年，MA內(nèi)的用戶的人均開支要超過Medicare用戶1,138美元，相當(dāng)于多支付114億美元。在平價(jià)法案（ACA）通過之后，對MA的給付主要集中在按質(zhì)量考核，按照不同的風(fēng)險(xiǎn)支付保費(fèi)。到2017年，MA用戶與傳統(tǒng)Medicare用戶的實(shí)際保費(fèi)支出差異已經(jīng)縮小到零。但由于部分高風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃的編碼強(qiáng)度更高且未計(jì)入整體的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整規(guī)劃，CMS支付給這些保險(xiǎn)公司的保費(fèi)也更高，超出2-4個(gè)百分點(diǎn)。

新加坡雖然也有類似MA的產(chǎn)品——Integrated Shield Plans（IPs），但政府只是將醫(yī)保交給商保運(yùn)營，并沒有對商保的補(bǔ)貼。自從1994年開始承保IPs產(chǎn)品以來，商保公司通過降低行政成本和渠道費(fèi)用獲得了盈余。這主要是因?yàn)樯瘫？梢赃x擇用戶，將不健康的個(gè)體排除出去之后，商保能夠獲得利潤。但自從2016年改革后，新加坡政府強(qiáng)制將所有IPs用戶納入政府的基本Medishield life計(jì)劃中，這導(dǎo)致6家承保IPs的私人保險(xiǎn)公司的各自承保損失達(dá)730萬-2920萬新元，共計(jì)9900萬新元，2017年上升至1.46億新元。由于新加坡政府不補(bǔ)貼保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司不得不面臨持續(xù)的虧損。

其次，在過去10年尤其是2016-2020這5年，在傳統(tǒng)商保業(yè)務(wù)停滯的情況下，美國商業(yè)健康險(xiǎn)公司的高速發(fā)展完全得益于政府醫(yī)保業(yè)務(wù)的收入。這也是為什么美國商保公司可以擺脫健康險(xiǎn)成熟市場常年處于低增速的困境。在OECD主要國家，特別是在醫(yī)保覆蓋為主的國家和地區(qū)，商業(yè)健康險(xiǎn)可覆蓋的人群主要集中在中高收入群體，市場一旦飽和，就很難再出現(xiàn)規(guī)模化的增長。

因此，美國商保在過去十年的大發(fā)展主要來自醫(yī)保的保費(fèi)，無論是直接的保費(fèi)貢獻(xiàn)，還是服務(wù)和藥品，比如聯(lián)合健康的Optum和Cigna收購的ESI，其收入主要構(gòu)成是這些保險(xiǎn)公司手中的醫(yī)保保費(fèi)，而不是商保保費(fèi)。這也就很容易理解為什么其他國家的商保難以推動服務(wù)和藥品市場的發(fā)展，因?yàn)槠渌麌业纳瘫２]有能力將醫(yī)保的保費(fèi)都轉(zhuǎn)移到自己手中來運(yùn)營。

因此，對中國市場來說，只有理解了美國商保是依靠醫(yī)保來獲得增長并已經(jīng)占據(jù)自身收入60%，才能理解為什么在中國市場的商保是不可能真正有能力去改變醫(yī)療市場，因?yàn)楸ＹM(fèi)是不可能從醫(yī)保大規(guī)模轉(zhuǎn)移到商保手中的。而且，從新加坡模式也可以看出，即使保費(fèi)能轉(zhuǎn)移一部分，如果政府不持續(xù)補(bǔ)貼商保公司，保險(xiǎn)公司拿了醫(yī)保保費(fèi)也要面臨高額虧損。